O PEP (Prontuário Eletrônico da Pessoa) tem sido criticado por produzir muito trabalho e gerar poucos benefícios. Por conta disso, muitas pesquisas têm sido realizadas para aprimorar esta tecnologia digital de modo que o referencial do PEP seja a pessoa e não a contabilidade da instituição de saúde apenas (Glaser, 2020).

Para tanto, considerando que o PEP é igualmente um portal de acesso para o(a) paciente, é preciso focar tanto nos dados clínicos essenciais ao plano terapêutico colaborativo quanto na qualidade do processo de coleta seja pelo(a) profissional de saúde, bem como pelo(a) paciente, familiar, dispositivo eletrônico ou outra fonte relacionada.

Na perspectiva da saúde digital para populações impactadas por ideologias opressivas, o problema que interessa no momento é identificar os dados clínicos essenciais para a composição do “dashboard” da pessoa no PEP, considerando o diagnóstico “Risco de Complicação Associada à Atenção à Saúde” (10041296). Estes dados, transformados em informação, por algoritmos isentos de vieses (Embi, 2021), devem facilitar a quem cuida, igualmente à pessoa, o monitoramento preditivo da sua condição.

Encontro Clínico mediado pelo PEP – observe o painel com os dados essenciais da pessoa e tendências

A solução em pauta aqui a intervenção de enfermagem “vigilância contínua” (10005093) expressa no dashboard a partir da análise preditiva de alguns dados clínicos essenciais da pessoa adulta (Gatara et al, 2020), atuando na equipe interprofissional.

DadosIndicador Problema possível
ou Diagnóstico (CIPE)
Portal do PacienteProfissional de SaúdeAdministraçãoDispositivo Eletrônico de Monitoramento
Sócio-demográficosSatisfação do(a) paciente com o atendimento geral
Percepção acerca da saúde e bem-estar.
Condição de saúde
Capaz de Executar a Manutenção da Saúde (10023452) OKOKOKX
Experiência de discriminação (racial, sexual, outras) e DSSSatisfação do(a) paciente com o atendimento geral
Equidade Social
Envolvimento do(a) paciente nas decisões sobre seus cuidados de enfermagem
Risco de Dignidade Prejudicada (10023803)OKOKXX
ECGwSepse
Deterioração
Condição Neurológica Prejudicada (10012787)
Processo de Pensamento Distorcido (0000669)
XOKXX
Frequência respiratória (FR) e sons pulmonaresInfecção do trato respiratório
Sepse
Atelectasia
Colapso pulmonar iatrogênico
Função do Sistema Respiratório Prejudicada (10023362)OKOK
Frequência cardíaca (FC), ritmo e PAS/PADSepse
Choque/Parada cardíaca
Débito Cardíaco Prejudicado (10025557)OKOK
SpO2Troca de Gases Prejudicada (10001177)OKOKOK
pHDesequilíbrio Ácido-Base (10033539)OK
Na+Desequilíbrio de Eletrólitos (10033541)OK
TemperaturaSepseHipotermia(10000761)
Hipertermia (10000757)
OKOKOK
Débito urinárioDesequilíbrio de Líquidos (10042335)OK
GlicemiaNível de Glicose Sanguínea nos Limites Normais (10033685)OKOKOK
PaCO2Troca de Gases Prejudicada (10001177)
PaO2Troca de Gases Prejudicada (10001177)OK
LeucometriaSepse
Taxa de infecção hospitalar
Risco de infecção (10015133)OK
PlaquetasRisco de Hemorragia (10017268)
Membrana Mucosa Oral (ou Bucal) Prejudicada (10026967)
HemoglobinaHipervolemia (10042012)
Risco de Hipervolemia (10042031)
Readmissão não planejada (-15d)Falta de Resposta ao Tratamento (10033556)
Lactato
0.5 to 2.2 mmol/L (venoso)
0.5 to 1.6 mmol/L (arterial)
SepseTroca de Gases Prejudicada (10001177)
Perfusão Tissular Ineficaz (0001344)
UréiaSepseRisco de Confusão Aguda (10023874)
HematócritoRisco de Hipervolemia (10042031)
Risco de Hipovolemia (10042049)
Uso de anticoagulanteRisco de Hemorragia (10017268)
AVC no hospitalPerfusão Tissular Ineficaz (0001344)
Comunicação Prejudicada (10023370)
Uso de contençãoAgitação (10025705)
Confusão (10023633)
Risco de quedaVertigem Postural (10045584)
Risco de embolia ou TVPPerfusão Tissular Periférica Prejudicada (10044239)
Risco de Embolia (10051932)
Embolia ou TVPPerfusão Tissular Periférica Prejudicada (10044239)
Risco de Embolia (10051932)
Queda (nas últimas 24h)Incidência de queda do(a) pacienteQueda (10029405)
Risco de úlcera de pressãoRisco de Integridade da Pele Prejudicada (10015237)
Úlcera de Pressão
(Braden<16)
Incidência de úlcera por pressãoIntegridade da Pele, Prejudicada (10001290)
Suplementação de O2Troca de Gases Prejudicada (10001177)
Acesso venosoIncidência de flebite
Infiltração no acesso vascular
Risco de infecção (10015133)
IMCCondição Nutricional Prejudicada (10025746)
Reconciliação de medicamentosIncidência de não conformidade da
administração de medicamentos
Interação Medicamentosa Adversa (10042728)
Queixa de dorDor (10023130)OK
TOTExtubação não programadaAspiração (10027177)
Risco de Aspiração (10015024)
Membrana Mucosa Oral (ou Bucal) Prejudicada (10026967)
Sonda NGEPerda de sonda nasogastroenteral
CVCIncidência de obstrução de cateter venoso
central (CVC)
Alergia(s)OK
Uso de insulinaOK
TabagismoOK
Estilo e necessidade(s) de aprendizagem (incluindo familiar cuidador[a])OK
Necessidade(s) de equipamento(s)OK
Necessidade(s) para pós-alta (incluindo familiar cuidador[a])OK
Atividade físicaOK
Gases arteriais
Troca de Gases Prejudicada (10001177)
TFG

OBS: tabela e artigo em construção. Opiniões e críticas são bem vindas

Os dados essenciais sobre a pessoa são coletados por meio da entrevista clínica e do exame físico realizados pelo(a) profissional de saúde em cada encontro clínico (Finlay et al, 2014; Silva, Lima e Fuly, 2012), alimentando assim o sistema de análise preditiva em ação no PEP.

Projetando um painel para visualizar a condição atual da pessoa e a rápida intervenção correspondente durante o encontro clínico

A pergunta a se fazer antes de registrar no PEP:

– A função X do(a) paciente está dentro dos limites normais?

( ) OK ( ) Não OK

Este sistema também é alimentado por dados inseridos pela própria pessoa ou por dispositivos de monitoramento, enfim, por quem ou o quê está envolvido na promoção da saúde da pessoa, principalmente ela própria.

Neste sentido, a entrevista clínica e o exame físico, tanto no encontro inicial quanto nos encontros continuados, têm grande relevância, assim como a inserção dos dados em tempo hábil no PEP.

O dado inserido por meio do registro do(a) profissional (ou pela pessoa) torna-se informação para os modelos preditivos sobre os riscos

Cabe observar que advoga-se para o PEP a centralidade da pessoa, do encontro clínico paciente-profissional. Neste sentido, com base em alguns estudos igualmente (Liao et al, 2015; Mahnaz et al, 2019), julgo relevante ter como referencial na coleta dos dados essenciais os Padrões Funcionais de Saúde de Gordon.

Por fim, garantir que os dados sejam coletados com compaixão clínica e registrados do PEP com acuidade de modo a propiciar a tomada de decisão em tempo hábil deve, no meu entender, ser uma orientação do cotidiano do trabalho baseado em valor. Até porque, com a saúde digital: “the analytic comes to the data instead of the data to the analytic”. Em tradução livre: na saúde digital, a vigilância em saúde é no PEP e no ponto do cuidado também.

Referências

Glaser, J. It’s Time for a New Kind of Electronic Health Record, Havard Business Review, Jun, 2020. Disponível em https://hbr.org/2020/06/its-time-for-a-new-kind-of-electronic-health-record

Oner, B, Zengul, FD, Oner, N, Ivankova, NV, Karadag, A, Patrician, PA. Nursing-sensitive indicators for nursing care: A systematic review (1997–2017). Nurs Open. 2021; 8: 1005– 1022. https://doi.org/10.1002/nop2.654

Embi PJ. Algorithmovigilance—Advancing Methods to Analyze and Monitor Artificial Intelligence–Driven Health Care for Effectiveness and Equity. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e214622. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.4622 https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2778569

Gathara, D., Zosi, M., Serem, G. et al. Developing metrics for nursing quality of care for low- and middle-income countries: a scoping review linked to stakeholder engagement. Hum Resour Health 18, 34 (2020). https://doi.org/10.1186/s12960-020-00470-2

Liao PH, Hsu PT, Chu W, Chu WC. Applying artificial intelligence technology to support decision-making in nursing: A case study in Taiwan. Health Informatics J. 2015 Jun;21(2):137-48. doi: 10.1177/1460458213509806. PMID: 26021669.

Mahnaz Khatiban, Shahin Tohidi, Maryam Shahdoust, The effects of applying an assessment form based on the health functional patterns on nursing student’s attitude and skills in developing the nursing process,
International Journal of Nursing Sciences, Volume 6, Issue 3, 2019, https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2019.06.004.

Finlay GD, Rothman MJ, Smith RA. Measuring the modified early warning score and the Rothman index: advantages of utilizing the electronic medical record in an early warning system. J Hosp Med. 2014 Feb;9(2):116-9. doi: 10.1002/jhm.2132. Epub 2013 Dec 19. PMID: 24357519; PMCID: PMC4321057.

Silva VSF, Lima DVM, Fuly PSC. Instrumento para a realização de exame físico: contribuindo para o ensino em enfermagem. Esc. Anna Nery. 2012;16(3):514-522 http://www.eean.edu.br/2017/detalhe_artigo.asp?id=783

The Book of OHDSI – The common data model. Chapter 4. 2021. Disponível em https://ohdsi.github.io/TheBookOfOhdsi/CommonDataModel

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