“Só vale o que está escrito.” Este adágio popular e comum para quem joga no bicho serve perfeitamente para cada profissional da área de saúde, em especial a(o) enfermeira(o), quanto à comprovação do encontro clínico terapêutico a pessoa ou paciente, muito além da prestação de um mero serviço.

Contudo, com a implantação do prontuário eletrônico da pessoa (PEP), veio junto o esforço de reproduzir no meio eletrônico exatamente as mesmas etapas do processo de enfermagem de forma linear. Ainda que seja uma tarefa hercúlea, ela não é impossível. Todavia, antes mesmo da Estratégia de Saúde Digital 2020-2028 recomendar que os modelos de prontuário eletrônico das instituições de saúde sejam interoperáveis, a(o) enfermeira(o) já descobriu por si só que o prontuário de uma instituição é diferente de outra não só na aparência, mas também no conteúdo. Com tantas diferenças entre os modelos, como registrar o processo de trabalho realizado, ou seja, o processo de enfermagem, tendo ainda forte o arquétipo clássico aprendido e treinado durante a graduação?

A solução em pauta nesta postagem é entender que o processo de enfermagem está em todo e qualquer prontuário eletrônico, sendo necessário contudo aprendermos a relacionar cada etapa à uma determinada parte do prontuário, conforme a figura seguir, extraída de Pagulavan et al (2018):

processo de enfermagem em qualquer modelo de prontuário

Nesta postagem, inicio um “quiz” na tabela abaixo onde traço um paralelo entre as etapas do processo de enfermagem e os modelos de prontuário mais comuns. Complete, corrija ou atualize a tabela!

Etapa do Processo de EnfermagemPEPSim (OpenEMR)Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC)AGHUxMV
HistóricoSubjetivo/Objetivo (SOAP)
Razão da Visita
Exame Físico Geral
Exames/testes
Anamnese
bloco Identificação
bloco Antecedentes
Subjetivo/Objetivo (SOAP)
Motivo da consulta
Controles do Paciente
Exames
Anamnese
DiagnósticoAvaliação (SOAP)
Anotações do Paciente
Lista de Problemas
Avaliação (SOAP)
Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP)
Problema de saúde
PrescriçãoPlano (SOAP)
Medicações
Prescrição
Instruções Clínicas
Encaminhamentos
Plano (SOAP)
Intervenção/Procedimento de cuidado
Prescrição de Enfermagem
Prescrição Multiprofissional
Evolução Razão da visita
Plano de alta
Sinais Vitais (Tendências)
Dashboard
Folha de Acompanhamento
Motivo da consulta
Indicadores
Evolução

O desafio apresentado é o de registrar o encontro clínico paciente-enfermeira(o) e, com base nas funcionalidades que o PEP oferece, realizar a análise dos dados, implementando no nível local a vigilância em saúde para garantir os melhores resultados terapêuticos possíveis.

Referências

 Pagulayan, J. et al Nurse documentation and the electronic health Record. American Nurse Today, 13(9), 2018.  Disponível em https://www.myamericannurse.com/documentation-electronic-health-record/

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