Como citar:
Cruz, Isabel. Localizando as Etapas do Processo de Enfermagem no Prontuário Eletrônico da Pessoa (PEP). NEPAE/UFF. Niterói, 16/06/2021. Disponível em http://nepae.uff.br/2021/06/16/localizando-as-etapas-do-processo-de-enfermagem-no-prontuario-eletronico-da-pessoa-pep/
“Só vale o que está escrito.” Este adágio popular e comum para quem joga no bicho serve perfeitamente para cada profissional da área de saúde, em especial a(o) enfermeira(o), quanto à comprovação do encontro clínico terapêutico a pessoa ou paciente, muito além da prestação de um mero serviço.
Contudo, com a implantação do prontuário eletrônico da pessoa (PEP), veio junto o esforço de reproduzir no meio eletrônico exatamente as mesmas etapas do processo de enfermagem de forma linear. Ainda que seja uma tarefa hercúlea, ela não é impossível. Todavia, antes mesmo da Estratégia de Saúde Digital 2020-2028 recomendar que os modelos de prontuário eletrônico das instituições de saúde sejam interoperáveis, a(o) enfermeira(o) já descobriu por si só que o prontuário de uma instituição é diferente de outra não só na aparência, mas também no conteúdo. Com tantas diferenças entre os modelos, como registrar o processo de trabalho realizado, ou seja, o processo de enfermagem, tendo ainda forte o arquétipo clássico aprendido e treinado durante a graduação?
A solução em pauta nesta postagem é entender que o processo de enfermagem está em todo e qualquer prontuário eletrônico, sendo necessário contudo aprendermos a relacionar cada etapa à uma determinada parte do prontuário, conforme a figura seguir, extraída de Pagulavan et al (2018):
Nesta postagem, inicio um “quiz” na tabela abaixo onde traço um paralelo entre as etapas do processo de enfermagem e os modelos de prontuário mais comuns. Complete, corrija ou atualize a tabela!
| Etapa do Processo de Enfermagem | PEPSim (OpenEMR) | Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) | AGHUx | MV |
|---|---|---|---|---|
| Histórico | Subjetivo/Objetivo (SOAP) Razão da Visita Exame Físico Geral Exames/testes Anamnese | bloco Identificação bloco Antecedentes Subjetivo/Objetivo (SOAP) Motivo da consulta | Controles do Paciente Exames Anamnese | |
| Diagnóstico | Avaliação (SOAP) Anotações do Paciente | Lista de Problemas Avaliação (SOAP) Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP) Problema de saúde | ||
| Prescrição | Plano (SOAP) Medicações Prescrição Instruções Clínicas Encaminhamentos | Plano (SOAP) Intervenção/Procedimento de cuidado | Prescrição de Enfermagem Prescrição Multiprofissional | |
| Evolução | Razão da visita Plano de alta Sinais Vitais (Tendências) Dashboard | Folha de Acompanhamento Motivo da consulta | Indicadores Evolução |
O desafio apresentado é o de registrar o encontro clínico paciente-enfermeira(o) e, com base nas funcionalidades que o PEP oferece, realizar a análise dos dados, implementando no nível local a vigilância em saúde para garantir os melhores resultados terapêuticos possíveis.
Referências
Pagulayan, J. et al Nurse documentation and the electronic health Record. American Nurse Today, 13(9), 2018. Disponível em https://www.myamericannurse.com/documentation-electronic-health-record/