Como citar:
Cruz, Isabel. Subsídios ao COFEN quanto à consulta pública sobre Telenfermagem. NEPAE/UFF. Niterói, 05/09/2021. Disponível em https://nepae.uff.br/?p=2073
O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) abriu em 31/8/2021 uma consulta pública sobre a atuação dos(as) enfermeiros(as) na Saúde Digital. O objetivo é normatizar e autorizar a atuação dos(as) profissionais no teleatendimento, teleconsulta, telemonitoramento e teleconsultoria, ou seja, na telenfermagem, uma das inúmeras áreas da Saúde Digital, cabe ressaltar.
Mais do que opinar, quais recomendações com base em evidência as(os) enfermeiras(os) que atuam na área de saúde digital podem ser apresentar ao Cofen, bem como propor uma estratégia de acompanhamento do progresso da Saúde Digital enquanto uma especialidade de enfermagem?
No sentido de construir um documento que consolide estas recomendações, foi proposta uma reunião da comunidade Enfermeira(o) em Saúde Digital, na Rede Nacional de Pesquisa. Foi distribuído este formulário na comunidade para coletar as contribuições https://forms.gle/S6C9txwAoupHfX2Y8 .
Neste post, apresento meus argumentos e sugestões à resolução proposta pelo Cofen.
Autoriza e normatiza a atuação da enfermagem na Saúde Digital
Conforme definição do próprio Ministério da Saúde, “Saúde Digital compreende o uso de recursos de Tecnologia de Informação e Comunicação (TIC) para produzir e disponibilizar informações confiáveis, sobre o estado de saúde para quem precisa, no momento que precisa. O termo Saúde Digital é mais abrangente do que e-Saúde e incorpora os recentes avanços na tecnologia como novos conceitos, aplicações de redes sociais, Internet das Coisas (IoT), Inteligência Artificial (IA), entre outros.”
Portanto, o teleatendimento, teleconsulta, telemonitoramento e teleconsultoria são atividades incluídas em um sistema de prestação de serviços de saúde à distância, a saber: a telessaúde
Sugiro nova redação
👍🏾 Autoriza e normatiza a atuação da enfermagem nos teleatendimentos em Saúde Digital o que constitui a Telenfermagem
A proposta relaciona vários “considerandos”.
👍🏾 Sugiro incluir a Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS), em razão dos dados e informações em saúde gerados e registrados no prontuário eletrônico do(a) paciente(PEP) a partir do encontro clínico paciente e enfermeira(o).
👍🏾 Igualmente sugiro considerar o que preconiza a Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018, Lei Geral de Proteção de Dados no que ela preconiza sobre da integridade, rastreabilidade e da qualidade da informação em saúde
👍🏾 Sugiro que nos “considerandos”, seja também incluída a Estratégia de Saúde Digital 2020-2028 (PORTARIA GM/MS Nº 3.632, DE 21 DE DEZEMBRO DE 2020) uma vez que ela norteia todas as ações de SD no período, destacando entre seus objetivos acelerar a adoção de sistemas de prontuários eletrônicos.
👍🏾 Igualmente, é recomendável incluir na base legal a PORTARIA Nº 1.434, DE 28 DE MAIO DE 2020 que Institui a Rede Nacional de Dados em Saúde e dispor sobre a adoção de padrões de interoperabilidade em saúde os quais devem incluir as terminologias/taxonomias de enfermagem, tal como a Snomed CT/CIPE/ICNP.
👍🏾 E uma vez que a CIPE/ICNP é uma terminologia internacional de enfermagem, com acordo firmado com a Snomed CT, linguagem padrão em saúde digital, bem como a interoperabilidade ser praticamente um fundamento da Saúde Digital, cabe incluir a recomendação da OMS sobre o encontro clínico mediado por telessaúde por ressaltar entre os benefícios o impacto sobre a equidade no acesso à saúde.
Na proposta, consta:
Art. 1º Autorizar e normatizar, a atuação da enfermagem na Saúde Digital no âmbito do SUS, bem como na saúde suplementar e privada.
Vale repetir que o teleatendimento, teleconsulta, telemonitoramento e teleconsultoria são atividades incluídas em um sistema de prestação de serviços de saúde à distância, a saber: a telessaúde.
Cabe observar que saúde suplementar e privada também é SUS. Mas, deixa pra lá.
Assim, proponho a seguinte redação:
👍🏾 Art. 1º Autorizar e normatizar, a atuação da enfermagem no teleatendimento, teleconsulta, telemonitoramento e teleconsultoria, ou seja, na Telenfermagem, no ecossistema de Saúde Digital no âmbito do SUS, bem como na saúde suplementar e privada.
Na proposta consta:
Art. 2º Entende-se como parte da Saúde Digital, todas as ações de atribuição profissional mediadas por tecnologia da informação e comunicação (TIC).
O uso de TICs não implica necessariamente em implementação da Saúde Digital. As TICs contribuem para uma maior eficiência no cuidado de saúde, mas a implementação da saúde digital, segundo a OMS, implica em “ uso da tecnologia da informação e comunicação no apoio à saúde e a áreas relacionadas à saúde.”, ou seja, uso da tecnologia digital que atua na mudança da saúde, seja na assistência, na gestão ou mesmo na pesquisa e ensino.
Para HIMSS (Healthcare Information and Management Systems Society), “a saúde digital conecta e dá poder às pessoas e às populações para gerenciar a sua saúde e bem-estar, ampliado por equipes de saúde acessíveis e solidárias,dentro de um ambiente de cuidado facilitado pelo digital, também sendo um ambiente flexível, integrado e interoperável,que estrategicamente impulsiona as ferramentas digitais, tecnologias e serviços para transformar a assistência”.
Além disso, considero indispensável relacionar as atividades que são objeto desta regulamentação. Sugestão de redação:
👍🏾 Art. 2º Entende-se a Telenfermagem como parte da Saúde Digital, incluindo o teleatendimento, teleconsulta, telemonitoramento e teleconsultoria, ações de atribuição profissional mediadas por tecnologia da informação e comunicação (TIC) que leva a uma mudança ou disrupção na relação paciente-enfermeira(o), assim como no processo de trabalho.
Na proposta consta:
Art. 3º Todas as ações mediadas por TIC, que envolvam um ou mais usuários, deverão ser realizadas através de plataformas adequadas e seguras.
Considero indispensável relacionar no texto as principais TICs que são usadas para as atividades que são objeto desta regulamentação.
Sugestão de redação
👍🏾 Art. 3º Todas as ações de telenfermagem, mais especificamente: teleatendimento, teleconsulta, telemonitoramento e teleconsultoria mediadas por vídeo-conferência, webconferência ou telefone, por ex, que envolvam um ou mais usuários, deverão ser realizadas através de plataformas adequadas e seguras (V4H, por exemplo).
Na proposta, consta:
Art. 4º Todas as ações mediadas por TIC, que envolvam um ou mais usuários, deverão ser registradas de forma que garanta a segurança dos dados pessoais sensíveis.
Sugestão de redação
👍🏾 Art. 4º Todas as ações de teleatendimento, teleconsulta, telemonitoramento e teleconsultoria, ou seja, de telenfermagem, mediadas por vídeo-conferência, webconferência ou telefone que envolvam um ou mais usuários, deverão ser registradas no prontuário eletrônico do paciente (PEP) de forma que garanta a segurança dos dados pessoais sensíveis.
Na proposta, está assim:
Art 5º Todas as ações mediadas por TIC devem prescindir de consentimento do usuário envolvido ou do seu responsável legal e realizada por sua livre decisão.
Salvo melhor juízo, há um erro de redação. Sugestão de redação:
👍🏾 Art. 5º Todas as ações de teleatendimento, teleconsulta, telemonitoramento e teleconsultoria mediadas por vídeo-conferência, webconferência ou telefone, por ex, devem GARANTIR o consentimento do(a) usuário(a) envolvido(a) ou de seu responsável legal e realizada por sua livre decisão.
Na proposta, está desta forma:
Art. 6º Sobre a consulta de enfermagem mediada por TIC:
Julgo importante indicar qual TIC media a consulta. Sugestão de redação:
👍🏾 Art. 6º Sobre a consulta de enfermagem mediada por vídeo-conferência, webconferência ou telefone, por ex.
Na proposta, está assim:
§ 1º Entende-se por consulta de enfermagem a atividade privativa do enfermeiro realizada de forma síncrona com base na Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e devendo seguir o mesmo método de execução utilizado na consulta de enfermagem presencial, considerando o Processo de Enfermagem, incluindo as etapas: histórico de enfermagem (coleta de dados), diagnóstico de enfermagem, planejamento de enfermagem, implementação e avaliação de enfermagem.
Uma vez que o referencial dos prontuários eletrônicos é a centralidade da pessoa e o interprofissionalismo, é recomendável ressaltar o registro do processo de enfermagem de modo não linear ou convencional (uma disrupção no processo de trabalho trazida pela Saúde Digital, no meu entender).
Sugestão de redação
👍🏾 § 1º Entende-se por consulta de enfermagem a atividade privativa do enfermeiro realizada de forma síncrona com base na Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e devendo seguir o mesmo método de execução utilizado na consulta de enfermagem presencial, considerando o Processo de Enfermagem, incluindo as etapas: histórico de enfermagem (coleta de dados), diagnóstico de enfermagem, planejamento de enfermagem, implementação e avaliação de enfermagem, o qual poderá ser documentado na forma do Registro Clínico Orientado por Problema (RCOP)
Na proposta, consta:
§ 2º A consulta de enfermagem mediada por TIC poderá gerar prescrição de medicamentos, solicitação de exames e encaminhamentos, desde que previstos em protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, ou outras normativas técnicas estabelecidas no âmbito do SUS, bem como na saúde suplementar e privada.
Cabe observar que todo o encontro clínico é mediado por tecnologias e devemos prever os meios e produtos digitais ou eletrônicos resultantes de cada etapa. Sugestão de redação:
👍🏾 § 2º A consulta de enfermagem mediada por por vídeo-conferência, webconferência ou telefone poderá gerar também por meio eletrônico ou digital a prescrição de medicamentos e de cuidados de enfermagem, assim como a solicitação de exames e encaminhamentos, desde que previstos em protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, ou outras normativas técnicas estabelecidas no âmbito do SUS, bem como na saúde suplementar e privada.
Na proposta, consta:
§ 3º O registro da consulta de enfermagem mediada por TIC deve observar o disposto no art. 4º desta resolução e as disposições a seguir:
- Identificação do enfermeiro;
- Dados de identificação do paciente;
- Meio utilizado para a consulta de enfermagem;
- Termo de consentimento do paciente, ou de seu responsável legal;
- Processo de Enfermagem.
Sugestão de redação
👍🏾 § 3º O registro da consulta de enfermagem mediada por vídeo-conferência, webconferência ou telefone deve observar o disposto no art. 4º desta resolução e as disposições a seguir:
- Identificação do(a) enfermeiro(a) (por meio de assinatura eletrônica/certificação digital);
- Dados de identificação do(a) paciente;
- Meio utilizado para a consulta de enfermagem;
- Termo de consentimento do(a) paciente, ou de seu responsável legal;
- Processo de Enfermagem (conforme RCOP/SOAP se preciso).
Na proposta, está:
§ 4º É vedado ao Enfermeiro a realização de consulta mediada por TIC para atendimento de situações de urgência ou emergência. Na ocasião de identificação de sinais de alerta, não se deve prosseguir com o atendimento, mas orientar com relação a necessidade de busca por um serviço de emergência.
Dentre as tecnologias com elevado potencial de disrupção do processo de trabalho em enfermagem estão a Inteligência Artificial ([IA] raciocínio analítico e resolução de problemas) e Machine Learning ([ML] utilização e comparação com grandes bases de dados populacionais em tempo real). Os desafios já estão postos quanto a utilização de algoritmos e árvores de decisão de IA/ML na área de saúde porque muitos cuidados e decisões de tratamento, especialmente em cenários de urgência (triagem digital, por ex) e com restrição de tempo, dependem de processos de raciocínio clínico, avaliação subjetiva e análise de dados do(a) paciente ambíguos ou qualitativos. Restringir, neste momento, o âmbito da telenfermagem é matar a especialidade de saúde digital e de prática avançada da9o) enfermeira(o) no nascedouro.
👍🏾 Isto posto, sugiro a supressão do parágrafo.
Consta na proposta:
§ 5º Na consulta de enfermagem mediada por TIC deve haver a avaliação contínua da necessidade de atendimento presencial. Além da situação prevista no § 4º anterior, são motivos de conversão para o atendimento presencial:
- Necessidade clínica de avaliação presencial;
- Inadequação do ambiente virtual;
- Problemas de identificação;
- Não consentimento;
- Desconforto com o método;
- Dificuldades técnicas e/ou de comunicação.
Sugestão de redação
👍🏾 § 5º Na consulta de enfermagem mediada por vídeo-conferência, webconferência ou telefone deve haver a avaliação contínua da necessidade de atendimento presencial. Além da situação prevista no § 4º anterior, são motivos de conversão para o atendimento presencial:
- Necessidade clínica de avaliação presencial;
- Inadequação do ambiente virtual;
- Problemas de identificação;
- Não consentimento;
- Desconforto com o método;
- Dificuldades técnicas e/ou de comunicação.
Está na proposta:
Art. 8º A consulta de enfermagem mediada por TIC prescinde de registro profissional ativo e de cadastro prévio junto ao Conselho Regional de Enfermagem. O cadastro estará disponível em plataforma específica de cada Coren (Anexo I). Após a aprovação do cadastro, o enfermeiro estará autorizado a oferecer a consulta de enfermagem mediada por TIC.
Sugestão de redação em razão de argumentos já apresentados:
👍🏾 Art. 8º A consulta de enfermagem mediada por vídeo-conferência, webconferência ou telefone prescinde de registro profissional ativo e de cadastro prévio junto ao Conselho Regional de Enfermagem. O cadastro estará disponível em plataforma específica de cada Coren (Anexo I). Após a aprovação do cadastro, o(a) enfermeiro(a) estará autorizado(a) a oferecer a consulta de enfermagem mediada por por vídeo-conferência, webconferência ou telefone.
Está na proposta:
Parágrafo único. O cadastro a que se refere o caput deste artigo permite que o enfermeiro realize a consulta de enfermagem mediada por TIC independentemente da localização do usuário.
Sugestão de redação:
👍🏾 Parágrafo único. O cadastro a que se refere o caput deste artigo permite que o(a) enfermeiro(a) realize a consulta de enfermagem mediada por vídeo-conferência, webconferência ou telefone independentemente da localização do(a) usuário(a).
Segundo a proposta:
Art. 9º Sobre a interconsulta mediada por TIC:
Sugestão de redação
👍🏾 Art. 9º Sobre a interconsulta mediada por vídeo-conferência, webconferência ou telefone
Consta no Art. 10 sobre a consultoria:
§ 3º O profissional que solicita a consultoria deverá avaliar a aplicabilidade do discutido, assumindo responsabilidade pela conduta prestada ao usuário, independentemente do sugerido pelo consultor.
§ 4º A consultoria não habilita o profissional solicitante a exercer ações que não estejam previstas em protocolos institucionais de enfermagem.
Quanto ao parágrafo 3, seja por Machine Learning, Inteligência Artificial ou aconselhamento pessoal, a decisão clínica é do(a) profissional sempre em qualquer universo!
Quanto ao parágrafo 4, a deontologia de enfermagem é maior que esta Resolução.
👍🏾 Sugiro a subtração dos parágrafos.
A proposta diz:
Art. 11 Sobre o monitoramento de enfermagem mediado por TIC:
O telemonitoramento utiliza muitas outras tecnologias que precisam ser consideradas nesta regulamentação. Por exemplo, há os “vestíveis” (wearabels), os smartwatches, enfim vários dispositivos digitais com integração ao prontuário eletrônico e à Rede de Atenção à Saúde.
Sugestão de redação
👍🏾 Art. 11 Sobre o monitoramento de enfermagem mediado por vídeo-conferência, webconferência ou telefone
Está na proposta:
§ 2º O monitoramento pode ser realizado pelo técnico e pelo auxiliar de enfermagem, respeitando suas competências legais, sob supervisão do enfermeiro.
Não é demais repetir sobre o potencial disruptivo da Inteligência Artificial ([IA] raciocínio analítico e resolução de problemas) e Machine Learning ([ML] no encontro clínico. Cabe repetir à exaustão que estas tecnologias demandam dos(as) profissionais elevadas competências quanto aos processos de raciocínio clínico, avaliação subjetiva e análise de dados do(a) paciente ambíguos ou qualitativos. Consequentemente, é elevado o grau de responsabilidade do(a) profissional sobre o cuidado do(a) paciente na telessaúde. Salvo melhor juízo, a prática de saúde digital, mais especificamente a de telenfermagem, não favorece à delegação do atendimento.
👍🏾 Isto posto, sugiro a supressão do parágrafo, considerando ainda a complexidade do atendimento de forma remota.
Consta na proposta:
Art. 12 Sobre educação em saúde mediada por TIC:
Em razão de argumentos anteriores, sugiro nova redação
👍🏾 Art. 12 Sobre educação em saúde por telenfermagem mediada por por vídeo-conferência, webconferência ou telefone:
Está na proposta:
§ 1º Entende-se por educação em saúde um conjunto de práticas que contribui para aumentar a autonomia das pessoas no seu cuidado podendo ser realizada em grupo ou de forma individual.
“A Educação Terapêutica do Paciente (ETP, WHO, 1998) permite que as pessoas com doenças crônicas gerenciar suas doenças e gerar benefícios em termos de saúde e financeiros. Muitos profissionais de saúde, no entanto, não têm as habilidades para fornecer aos seus pacientes tal Educação” , segundo a OMS.
👍🏾 Sugiro atualizar a definição, levando em conta o desafio que é o engajamento do(a) paciente no uso de TICs no autocuidado e tratamento clínico.
Está na proposta:
§ 2º A educação em saúde pode ser realizada pelo técnico e pelo auxiliar de enfermagem, respeitando suas competências legais, sob supervisão do enfermeiro.
O ensino simulado de forma remota já é utilizado para a educação terapêutica do(a) paciente e cuidadores(as) em razão do potencial de diminuir a ansiedade e aumentar a preparação por meio de oportunidades para a prática repetida de procedimentos clínicos em um ambiente seguro e controlado.
👍🏾 Sugiro a supressão deste parágrafo considerando ainda a complexidade do atendimento e das estratégias de ensino-aprendizagem-avaliação, de forma remota, na educação terapêutica de pacientes e cuidadores(as)
A proposta diz:
Art. 13 Sobre o recebimento de demanda espontânea mediada por TIC:
Sugiro nova redação em razão de argumentos anteriores:
👍🏾 Art. 13 Sobre o recebimento de demanda espontânea por telenfermagem mediada por vídeo-conferência, webconferência ou telefone:
Está na proposta
§ 2º O recebimento de demanda espontânea pode ser realizada pelo técnico e pelo auxiliar de enfermagem, respeitando suas competências legais, sob supervisão do enfermeiro.
👍🏾 Considerando a excepcionalidade do teleatendimento e do potencial ou possível risco à vida da pessoa, julgo que além dos sistemas de suporte à decisão clínica (IA/ML) é necessário que o serviço de telessaúde garanta o encontro clínico com profissional que tenha responsabilidade legal, competência e autonomia para a tomada e decisão. Isto posto, sugiro a supressão deste parágrafo.
Está na proposta:
Art. 14 É de responsabilidade do profissional e da instituição a qual ele está vinculado, garantir a infraestrutura necessária para o desempenho das ações, bem como a segurança dos dados gerados por ela.
Sugiro nova redação:
👍🏾 Art. 14 É de responsabilidade do(a) profissional e da instituição a qual ele(a) está vinculado(a), garantir a infraestrutura necessária para o desempenho das ações de telenfermagem, bem como a segurança dos dados gerados por ela.
A proposta apresenta:
Art. 15 O exercício profissional de enfermagem mediado por TIC deve obedecer as regras de remuneração equivalentes ao exercício presencial.
Sugiro nova redação
👍🏾 Art. 15 O exercício profissional de Telenfermagem deve obedecer as regras de remuneração equivalentes ao exercício presencial.
Consta na proposta:
Art. 16 O escopo descrito nesta resolução configura a prática da Telenfermagem.
Este artigo deveria ser um dos primeiros, ajudando a discriminar as atividades em telessaúde que são a telenfermagem com as respectivas tecnologias de suporte.
👍🏾 Sugiro mudar para o início.
Compartilho aqui minhas sugestões para sua apreciação.
Convido também a participar da reunião da comunidade Enfermeira(o) em Saúde Digital, em 20/09, às 17h. Mas, antes apresente neste formulário suas sugestões para facilitar a consolidação do documento.
https://forms.gle/S6C9txwAoupHfX2Y8
Vamos conversando e consolidando a atuação inovadora da(o) enfermeira(o) na Estratégia de Saúde Digital. Sua contribuição é fundamental!