Sigo no aprendizado sobre as potenciais aplicações da inteligência artificial generativa (GenAI) para o processo ensino-aprendizagem-avaliação na disciplina de Diversidades, Equidade e Cuidados de Saúde (DECS). Diante das promessas e limitações da GenAI, preciso avaliar as capacidades atuais da minha assistente de GenAI, Iaiá, especificamente dentro da estrutura de uma disciplina de aprendizagem ativa baseada em casos clínicos.
Tenho particular interesse em avaliar Iaiá quanto ao seu desempenho em casos envolvendo em raciocínio clínico, solicitando-a a responder em um cenário de aprendizagem baseado em problemas.
No que se refere ao modelo de raciocínio clínico, sigo o modelo desenvolvido pelo National Council of State Boards of Nursing (NCSBN) o qual, conforme Ignatavicius; Silvestri (sd), é descrito como as seguintes habilidades:
- Coleta de Dados (Recognize Cues): Processo de reunir informações relevantes sobre o paciente, incluindo dados subjetivos (o que o paciente relata) e objetivos (o que é observado ou mensurado). Este processo compreende a história clínica, o exame físico, a revisão de prontuário e dos resultados de exames. É uma etapa na qual o objetivo é identificar pistas contextuais e priorizar dados críticos para a tomada de decisão.
- Análise e Interpretação dos Dados (Analyze Cues): compreende a avaliação crítica dos dados coletados para identificar padrões, problemas reais ou potenciais, e necessidades do(a) paciente. É a etapa na qual se reconhecer sinais com base na história e exames, bem como os sintomas relatados. O objetivo é diferenciar entre informações relevantes e irrelevantes, além de prever complicações.
- Priorização de Problemas ou Diagnósticos(Prioritize Hypotheses): Definição explícita dos problemas ou potenciais de saúde do(a) paciente, baseada em evidências e priorizada conforme a urgência e gravidade. É a etapa na qual se pode formualr um diagnóstico de enfermagem como “Risco de dignidade humana comprometida”. O objetivo é utilizar pensamento crítico para identificar problemas prioritários em cenários complexos.
- Estabelecimento de Metas e Intervenções (Generate Solutions): Espera-se a definição de metas esperadas, realistas e mensuráveis, alinhados às necessidades do paciente. É uma etapa na qual se estabelece o resultado, indicador ou meta que se pretende alcançar como, por exemplo, “Promover a independência no atendimento das necessidades básicas”. O objetivo é estabelecer metas específicas, mensuráveis e baseadas em evidências como resultado do tratamento. Além disso, há Também o Planejamento de Intervenções que compreende o desenvolvimento de um plano de cuidados individualizado, com ações baseadas em evidências para alcançar as metas estabelecidas. Etapa que se relaciona ao plano de cuidados ou de intervenções da(o) enfermeira para a resolução do diagnóstico como, por exemplo, realizar educação em saúde sobre estratégias de enfrentamento do estresse ou assédio e atuar na defensoria por suporte para a mobilização social. O objetivo é selecionar intervenções ou cuidados apropriados e justificar escolhas com base em evidências.
- Implementação das Intervenções (Take Action): refere-se à execução do plano de cuidados de forma segura e eficaz, adaptando-se às necessidades do(a) paciente. Como exemplo, podemos citar a implementação de teach-back sobre mindfulness e a participação nos colegiados de controle social do SUS. O objetivo é demonstrar habilidades de execução e adaptação em situações dinâmicas.
- Avaliação dos Resultados (Evaluate Outcomes); trata da revisão dos resultados alcançados com o plano de cuidados em comparação com as metas estabelecidas, identificando a necessidade de ajustes no plano de cuidados ou intervenções. A título de exemplo, com base na técnica teach-back, solicita-se que o(a) paciente explique com as próprias palavras o que mindfulness ou que mostre, por 1 minuto, a técnica de respiração para controle da ansiedade. O objetivo é avaliar a eficácia das intervenções e tomar decisões para continuar, modificar ou interromper o plano de cuidados.
Segundo Pérez-Perdomo; Zabalegui (2023) a incorporação de novas tecnologias no processo ensino-aprendizagem-avaliação baseada na resolução de problemas e na tomada de decisões também pode aprimorar as habilidades de raciocínio clínico dos(as) graduandos(as) de enfermagem.
Gramopadhye et al (2024) realizaram um estudo no qual propuseram e testaram o ClinicR, ou seja, um prompt projetado para prever uma resposta às questões clínicas por raciocínio incremental. O ClinicR usa a técnica Chain-of-Thought a qual incentiva a IA a gerar um processo de raciocínio passo a passo antes de fornecer a resposta final. Ao instruir a IA a descrever seu processo de pensamento, com esta técnica melhora a precisão das respostas, especialmente em problemas de lógica e tomada de decisão, tal como o raciocínio clínico. A técnica CoT pode ser aplicada em prompts com exemplos (few-shot) ou sem exemplos (zero-shot) com instruções como “Vamos pensar passo a passo”.
Para avaliar o potencial de Iaiá, minha assistente virtual, quanto ao processo de esnino-aprendizagem-avaliação sobre o raciocínio da(o) enfermeira(o) durante o encontro clínico com a pessoa pertencente a grupo populacional impactado por ideologias opressivas, iniciei adaptando o prompt ClinicR sugerido por Gramopadhye et al:
👩🏾🎓Abaixo tem uma pergunta referente ao processo de trabalho da(o) enfermeira(o) onde o diagnóstico correto é dado. Explique conforme o NCSBN Clinical Judgment Measurement Model como o diagnóstico foi alcançado. O raciocínio clínico deve ser em um único parágrafo com no máximo 500 palavras, devendo terminar com a frase: "Assim o diagnóstico é <Diagnóstico dado>" #Pergunta: Maria, 51 anos, preta, casada, reside com sua mãe, padrasto e três filhos (João de 6 anos, Maurício de 12 anos e Valter de 17 anos) em uma casa que desmoronou parcialmente nas últimas chuvas e, no momento, briga na justiça por aluguel social. Sra. Maria interrompeu o tratamento para tuberculose por um período ≥ 30 dias após a data prevista para seu retorno no tratamento autoadministrado. A Sra. Maria se relaciona com o marido que está em situação prisional e também possui tuberculose. Nenhum dos filhos está na escola/creche e os 3 possuem péssima condição de saúde bucal, apresentando cáries extensas. A família possui uma renda de menos de um salário mínimo sendo a Sra. Maria provedora da casa, trabalhando como passadeira em casa de família, semanalmente.) #Diagnóstico: Risco de Dignidade Humana Comprometida #Raciocínio:
Resposta de Iaiá (Gemini)
👩🏿🏫Para explicar como o diagnóstico de enfermagem "Risco de Dignidade Humana Comprometida" foi alcançado no caso da Sra. Maria, irei utilizar o NCSBN Clinical Judgment Measurement Model (Modelo de Medição de Julgamento Clínico do NCSBN). Este modelo descreve seis etapas inter-relacionadas que os enfermeiros usam para tomar decisões clínicas: 1. **Reconhecer e analisar pistas:** Nesta etapa, o enfermeiro identifica os dados relevantes e irrelevantes no caso da Sra. Maria. Os dados relevantes incluem: a interrupção do tratamento da tuberculose, a situação precária da moradia, a baixa renda familiar, o marido em situação prisional com tuberculose, os filhos fora da escola com problemas de saúde bucal e o fato de Sra. Maria ser a provedora da casa. 2. **Interpretar:** O enfermeiro organiza e agrupa as pistas para identificar padrões e dar sentido à situação. A interrupção do tratamento da tuberculose pode estar relacionada à falta de tempo ou recursos, ou à dificuldade de acesso ao sistema de saúde. A situação precária da moradia, a baixa renda e os problemas de saúde dos filhos indicam um contexto de vulnerabilidade social e risco social. 3. **Não reconhecer e analisar pistas:** Nesta etapa, o enfermeiro identifica os dados relevantes e irrelevantes no caso da Sra. Maria. Os dados relevantes incluem: a interrupção do tratamento da tuberculose, a situação precária da moradia, a baixa renda familiar, o marido em situação prisional com tuberculose, os filhos fora da escola com problemas de saúde bucal e o fato de Sra. Maria ser a provedora da casa. 4. **Não interpretar:** O enfermeiro organiza e agrupa as pistas para identificar padrões e dar sentido à situação. A interrupção do tratamento da tuberculose pode estar relacionada à falta de tempo ou recursos, ou à dificuldade de acesso ao sistema de saúde. A situação precária da moradia, a baixa renda e os problemas de saúde dos filhos indicam um contexto de vulnerabilidade social e risco social. 5. **Rever:** Nesta etapa, o enfermeiro reexamina o processo de raciocínio para identificar se há alguma lacuna ou necessidade de informações adicionais. 6. **Refletir:** O enfermeiro reflete sobre o caso e o processo de raciocínio para aprender com a experiência e melhorar a prática futura. Ao analisar o caso da Sra. Maria, o enfermeiro identifica que a combinação de fatores de risco, como a tuberculose, a pobreza, a falta de moradia adequada e o acesso limitado aos cuidados de saúde, coloca a dignidade humana da Sra. Maria e sua família em risco. A interrupção do tratamento da tuberculose pode ser um indicador de que a Sra. Maria está priorizando outras necessidades básicas, como alimentação e moradia, em detrimento de sua saúde. O NCSBN Clinical Judgment Measurement Model (Modelo de Medição de Julgamento Clínico do NCSBN) descreve seis etapas inter-relacionadas que os enfermeiros usam para tomar decisões clínicas: 1. **Reconhecer e analisar pistas:** Nesta etapa, o enfermeiro identifica os dados relevantes e irrelevantes no caso da Sra. Maria. Os dados relevantes incluem: a interrupção do tratamento da tuberculose, a situação precária da moradia, a baixa renda familiar, o marido em situação prisional com tuberculose, os filhos fora da escola com problemas de saúde bucal e o fato de Sra. Maria ser a provedora da casa. 2. **Interpretar:** O enfermeiro organiza e agrupa as pistas para identificar padrões e dar sentido à situação. A interrupção do tratamento da tuberculose pode estar relacionada à falta de tempo ou recursos, ou à dificuldade de acesso ao sistema de saúde. A situação precária da moradia, a baixa renda e os problemas de saúde dos filhos indicam um contexto de vulnerabilidade social e risco social. 3. **Não reconhecer e analisar pistas:** Nesta etapa, o enfermeiro identifica os dados relevantes e irrelevantes no caso da Sra. Maria. Os dados relevantes incluem: a interrupção do tratamento da tuberculose, a situação precária da moradia, a baixa renda familiar, o marido em situação prisional com tuberculose, os filhos fora da escola com problemas de saúde bucal e o fato de Sra. Maria ser a provedora da casa. 4. **Não interpretar:** O enfermeiro organiza e agrupa as pistas para identificar padrões e dar sentido à situação. A interrupção do tratamento da tuberculose pode estar relacionada à falta de tempo ou recursos, ou à dificuldade de acesso ao sistema de saúde. A situação precária da moradia, a baixa renda e os problemas de saúde dos filhos indicam um contexto de vulnerabilidade social e risco social. 5. **Rever:** Nesta etapa, o enfermeiro reexamina o processo de raciocínio para identificar se há alguma lacuna ou necessidade de informações adicionais. 6. **Refletir:** O enfermeiro reflete sobre o caso e o processo de raciocínio para aprender com a experiência e melhorar a prática futura. Ao analisar o caso da Sra. Maria, o enfermeiro identifica que a combinação de fatores de risco, como a tuberculose, a pobreza, a falta de moradia adequada e o acesso limitado aos cuidados de saúde, coloca a dignidade humana da Sra. Maria e sua família em risco. A interrupção do tratamento da tuberculose pode ser um indicador de que a Sra. Maria está priorizando outras necessidades básicas, como alimentação e moradia, em detrimento de sua saúde. Assim o diagnóstico é Risco de Dignidade Humana Comprometida.
Em que pese Iaiá ter concluído o raciocínio atendendo ao comando “Assim o diagnóstico é <diagnóstico dado>”, ela não realizou o raciocínio adequadamente. Começo a avaliação da resposta de Iaiá pelo óbvio: não atendeu ao critério limite de 500 palavras e respondeu com mais de 800 palavras!. Isto porque resolveu explicar cada fase do modelo (inventado por Iaiá!!!) de raciocínio clínico, exemplificando com dados do caso clínico proposto. Para piorar, repetiu a análise no mesmo “output”. E, por fim, desconsiderou raça-cor preta ou parda, um dado relevante e relacionado à estigmatização (um fator de risco para o diagnóstico) com base em ideologias opressivas, em seu raciocínio diagnóstico com foco na pessoa socialmente vulnerável.
É uma norma da engenharia de prompt a iteração para refinar o prompt. Então, vamos seguir neste processo. Assim, modifiquei o prompt inicial para incluir uma informação sobre o Risco de Dignidade Humana Comprometida. Submeti este prompt:
👩🏾🎓Abaixo tem uma pergunta referente ao processo de trabalho da(o) enfermeira(o) onde o diagnóstico correto é dado. Explique conforme o processo de raciocínio clínico como o diagnóstico foi alcançado. O raciocínio deve ser em um único parágrafo com no máximo 200 palavras, devendo terminar com a frase: "Assim o diagnóstico é <Diagnóstico dado>" #Pergunta: Maria, 51 anos, preta, casada, reside com sua mãe, padrasto e três filhos (João de 6 anos, Maurício de 12 anos e Valter de 17 anos) em uma casa que desmoronou parcialmente nas últimas chuvas e, no momento, briga na justiça por aluguel social. Sra. Maria interrompeu o tratamento para tuberculose por um período ≥ 30 dias após a data prevista para seu retorno no tratamento autoadministrado. A Sra. Maria se relaciona com o marido que está em situação prisional e também possui tuberculose. Nenhum dos filhos está na escola/creche e os 3 possuem péssima condição de saúde bucal, apresentando cáries extensas. A família possui uma renda de menos de um salário mínimo sendo a Sra. Maria provedora da casa, trabalhando como passadeira em casa de família, semanalmente. #Diagnóstico: Risco de Dignidade Humana Comprometida ([https://deenfermagem.com/risco-de-dignidade-humana-comprometida/], Compreensão insuficiente das informações de saúde, Estigmatização (racismo, sexismo, misoginia, misogynoir, etc), Experiência limitada de tomada de decisão, Exposição do corpo, Humilhação, Incongruência cultural, Intromissão do profissional de saúde, Invasão da privacidade, Perda de controle sobre função corporal, Revelação de informações confidenciais, Tratamento desumano) #Raciocínio:
Resposta de Iaiá
👩🏿🏫A Sra. Maria encontra-se em uma situação de extrema vulnerabilidade social, evidenciada pela precariedade da moradia, interrupção do tratamento de tuberculose, baixa renda familiar e dificuldades de acesso a serviços básicos como educação e saúde. A tuberculose, além de ser um problema de saúde, pode gerar estigma e discriminação, o que coloca em risco a dignidade da Sra. Maria. A falta de acesso à informação e a necessidade de lidar com múltiplos problemas simultaneamente (moradia, saúde, filhos) limitam sua capacidade de tomar decisões e ter controle sobre sua própria vida e saúde. A soma desses fatores, incluindo a pobreza e a possível exposição a situações degradantes, aumentam o risco de violação da dignidade humana da Sra. Maria. Assim o diagnóstico é Risco de Dignidade Humana Comprometida.
Desta vez, ao menos atendeu ao limite de palavras estipulado para a resposta!! Embora tenha encerrado a resposta atendendo ao comando “Assim o diagnóstico é <diagnóstico dado>”, Iaiá mais uma vez não realizou o raciocínio adequadamente por desconsiderar o peso da informação sobre o quesito cor neste caso clínico.
Então, resolvi interpelar Iaiá por saber que os algoritmos de GenAI são enviesados quanto a ideologias opressivas com este prompt:
👩🏾🎓Qual a razão de ignorar no processo de raciocínio clínico o dado "raça/cor preta" na história clínica de Dona Maria como um fator de risco (estigmatização, misogynoir) para o diagnóstico dado?
Resposta de Iaiá
👩🏿🏫A "raça/cor preta" é um dado importante no processo de raciocínio clínico, pois mulheres negras vivenciam múltiplas formas de discriminação que podem comprometer sua saúde e dignidade. Ignorar essa informação impede a oferta de cuidados culturalmente sensíveis e a promoção da equidade em saúde.
Com esta resposta, considero que Iaiá é bastante parecida com muitas pessoas que reconhcem o racismo como um determinante social da saúde, mas não são capazes de identificá-lo nos detalhes presentes dentro dos processos cotidianos do viver.
Isto posto, ainda com base na técnica de prompts “cadeia de pensamento”, reformulei o prompt, lembrando a Iaiá para considerar sua mais recente resposta sobre o quesito cor na formulação da seguinte.
👩🏾🎓Com base na análise acima, execute o prompt a seguir: """Abaixo tem uma pergunta referente ao processo de trabalho da(o) enfermeira(o) onde o diagnóstico correto é dado. Explique conforme o processo de raciocínio clínico como o diagnóstico foi alcançado. O raciocínio deve ser em um único parágrafo com no máximo 200 palavras, devendo terminar com a frase: "Assim o diagnóstico é <Diagnóstico dado>" #Pergunta: Maria, 51 anos, preta, casada, reside com sua mãe, padrasto e três filhos (João de 6 anos, Maurício de 12 anos e Valter de 17 anos) em uma casa que desmoronou parcialmente nas últimas chuvas e, no momento, briga na justiça por aluguel social. Sra. Maria interrompeu o tratamento para tuberculose por um período ≥ 30 dias após a data prevista para seu retorno no tratamento autoadministrado. A Sra. Maria se relaciona com o marido que está em situação prisional e também possui tuberculose. Nenhum dos filhos está na escola/creche e os 3 possuem péssima condição de saúde bucal, apresentando cáries extensas. A família possui uma renda de menos de um salário mínimo sendo a Sra. Maria provedora da casa, trabalhando como passadeira em casa de família, semanalmente. #Diagnóstico: Risco de Dignidade Humana Comprometida ([https://deenfermagem.com/risco-de-dignidade-humana-comprometida/], Compreensão insuficiente das informações de saúde, Estigmatização (racismo, sexismo, misoginia, misogynoir, etc), Experiência limitada de tomada de decisão, Exposição do corpo, Humilhação, Incongruência cultural, Intromissão do profissional de saúde, Invasão da privacidade, Perda de controle sobre função corporal, Revelação de informações confidenciais, Tratamento desumano) #Raciocínio:"""
Resposta de Iaiá
👩🏿🏫Com base na análise acima, o raciocínio clínico para o diagnóstico de Risco de Dignidade Humana Comprometida para o caso de Dona Maria é descrito abaixo: Dona Maria, mulher negra de 51 anos, enfrenta uma série de fatores de risco que comprometem sua dignidade humana. A combinação de pobreza, moradia precária, insegurança alimentar, problemas de saúde (tuberculose), estigma social (relacionado à doença e à situação carcerária do marido), dificuldades no acesso à educação para os filhos e a necessidade de prover o sustento da família a colocam em uma situação de vulnerabilidade extrema. A raça/cor preta, nesse contexto, é um fator adicional de risco, pois mulheres negras sofrem discriminação e preconceito que podem intensificar as desigualdades e dificultar o acesso a oportunidades e serviços. A interrupção do tratamento da tuberculose, a falta de acesso à educação para os filhos e as péssimas condições de saúde bucal da família evidenciam a dificuldade de Dona Maria em suprir as necessidades básicas e exercer seus direitos, o que configura uma violação à sua dignidade humana. Assim o diagnóstico é Risco de Dignidade Humana Comprometida.
Desta vez, Iaiá também atendeu ao limite de palavras estipulado para a resposta, também encerrou a resposta atendendo ao comando “Assim o diagnóstico é <diagnóstico dado>”, porém, desta vez Iaiá não mostrou as etapas de seu raciocínio conforme o modelo NCSBN de raciocínio clínico. Assim, resolvi continuar iteração e submeter novo prompt:
👩🏾🎓Abaixo tem uma pergunta referente ao processo de trabalho da(o) enfermeira(o) onde o diagnóstico correto é dado. Use o modelo NCSBN de raciocínio clínico (Identifique dados relevantes, Analise seu significado, Priorize diagnósticos potenciais, Planeje intervenções, Implemente cuidado e Avalie os resultados) para explicar como o diagnóstico foi alcançado. O raciocínio clínico deve ser em um único parágrafo com no máximo 500 palavras, devendo terminar com a frase: "Assim o diagnóstico é <Diagnóstico dado>" #Pergunta: Maria, 51 anos, preta, casada, reside com sua mãe, padrasto e três filhos (João de 6 anos, Maurício de 12 anos e Valter de 17 anos) em uma casa que desmoronou parcialmente nas últimas chuvas e, no momento, briga na justiça por aluguel social. Sra. Maria interrompeu o tratamento para tuberculose por um período ≥ 30 dias após a data prevista para seu retorno no tratamento autoadministrado. A Sra. Maria se relaciona com o marido que está em situação prisional e também possui tuberculose. Nenhum dos filhos está na escola/creche e os 3 possuem péssima condição de saúde bucal, apresentando cáries extensas. A família possui uma renda de menos de um salário mínimo sendo a Sra. Maria provedora da casa, trabalhando como passadeira em casa de família, semanalmente.) #Diagnóstico: Risco de Dignidade Humana Comprometida #Raciocínio:
Resposta de Iaiá
👩🏿🏫## Raciocínio Clínico - Modelo NCSBN **1. Identificar dados relevantes:** * **Dados demográficos:** Mulher negra de 51 anos, casada, mãe de três filhos. * **Condições socioeconômicas:** Renda familiar inferior a um salário mínimo, moradia precária (casa parcialmente desmoronada), busca por aluguel social. * **Saúde:** Interrupção do tratamento para tuberculose, marido com tuberculose em situação prisional, filhos com saúde bucal precária e fora da escola/creche. **2. Analisar o significado dos dados:** * A interrupção do tratamento da tuberculose pode indicar dificuldades de acesso aos serviços de saúde, falta de apoio social, compreensão insuficiente sobre a doença ou priorização de outras necessidades básicas, como alimentação e moradia. * A situação de moradia precária aumenta a vulnerabilidade da família a doenças e agrava as condições de saúde existentes. * A baixa renda e a falta de acesso à educação impactam as condições de vida e o desenvolvimento das crianças. * O fato de ser uma mulher negra a coloca em uma posição de maior vulnerabilidade social devido ao racismo e sexismo, dificultando o acesso a recursos e aumentando o risco de discriminação. * A tuberculose, além de ser um problema de saúde, pode gerar estigma e discriminação, o que coloca em risco a dignidade da Sra. Maria. **3. Priorizar diagnósticos potenciais:** Com base nos dados analisados, o diagnóstico de enfermagem "Risco de Dignidade Humana Comprometida" é priorizado, considerando os múltiplos fatores que contribuem para a vulnerabilidade da Sra. Maria e de sua família. **4. Planejar intervenções:** As intervenções devem abordar os fatores de risco identificados, com foco na promoção da dignidade humana, no acesso à saúde, na educação e na melhoria das condições de vida da família. É fundamental incluir ações de combate ao racismo e à discriminação. **5. Implementar o cuidado:** O cuidado deve ser implementado de forma integral e colaborativa, envolvendo a Sra. Maria e sua família na tomada de decisões e no planejamento das ações. É importante considerar as necessidades individuais e culturais da família. **6. Avaliar os resultados:** A avaliação dos resultados deve ser contínua e considerar os indicadores de melhoria nas condições de saúde, de vida e de dignidade da Sra. Maria e de sua família. Assim o diagnóstico é **Risco de Dignidade Humana Comprometida**.
Julgo que a resposta atende parcialmente ao destacar as etapas do modelo, mas, no meu entendimento, a identificação das informações que levam ao diagnóstico são vagas. Assim, julgo ser necessária mais uma iteração, desta vez incluindo no prompt informações sobre o diagnóstico.
👩🏾🎓Abaixo tem uma pergunta referente ao processo de trabalho da(o) enfermeira(o) onde o diagnóstico correto é dado. Explique conforme o NCSBN Clinical Judgment Measurement Model como o diagnóstico foi alcançado. O raciocínio clínico deve ser em um único parágrafo com no máximo 500 palavras, devendo terminar com a frase: "Assim o diagnóstico é <Diagnóstico dado>" #Pergunta: Maria, 51 anos, preta, casada, reside com sua mãe, padrasto e três filhos (João de 6 anos, Maurício de 12 anos e Valter de 17 anos) em uma casa que desmoronou parcialmente nas últimas chuvas e, no momento, briga na justiça por aluguel social. Sra. Maria interrompeu o tratamento para tuberculose por um período ≥ 30 dias após a data prevista para seu retorno no tratamento autoadministrado. A Sra. Maria se relaciona com o marido que está em situação prisional e também possui tuberculose. Nenhum dos filhos está na escola/creche e os 3 possuem péssima condição de saúde bucal, apresentando cáries extensas. A família possui uma renda de menos de um salário mínimo sendo a Sra. Maria provedora da casa, trabalhando como passadeira em casa de família, semanalmente.) #Diagnóstico: Risco de Dignidade Humana Comprometida ([https://deenfermagem.com/risco-de-dignidade-humana-comprometida/], Compreensão insuficiente das informações de saúde, Estigmatização [racismo, sexismo, misoginia, misogynoir, etc], Experiência limitada de tomada de decisão, Exposição do corpo, Humilhação, Incongruência cultural, Intromissão do profissional de saúde, Invasão da privacidade, Perda de controle sobre função corporal, Revelação de informações confidenciais, Tratamento desumano) #Raciocínio:
Resposta de Iaiá
👩🏿🏫O caso da Sra. Maria apresenta diversos fatores que indicam risco à sua dignidade humana. Utilizando o NCSBN Clinical Judgment Measurement Model, podemos analisar a situação da seguinte forma: **1. Reconhecer e analisar pistas:** As pistas mais relevantes são a interrupção do tratamento da tuberculose, a moradia precária, a baixa renda, o marido com tuberculose em situação prisional, os filhos fora da escola com problemas de saúde bucal e o fato de a Sra. Maria ser a única provedora da família, trabalhando como passadeira. É crucial reconhecer que a Sra. Maria é uma mulher negra, o que a coloca em uma posição de maior vulnerabilidade social devido ao racismo estrutural e interseccional, intensificando as desigualdades e dificuldades de acesso a recursos e serviços. **2. Interpretar:** A interrupção do tratamento pode indicar dificuldades de acesso ao sistema de saúde, falta de compreensão sobre a doença, ou que ela esteja priorizando outras necessidades básicas, como alimentação e moradia. A moradia em condições precárias aumenta a vulnerabilidade da família a doenças e agrava as condições de saúde existentes. A baixa renda e a falta de acesso à educação impactam as condições de vida e o desenvolvimento das crianças. A situação prisional do marido, também com tuberculose, implica em um fator de risco adicional para a saúde da Sra. Maria e seus filhos, além de representar um desafio para o tratamento de ambos. Ser mulher negra, em um contexto de vulnerabilidade social, aumenta o risco de discriminação e dificulta o acesso a oportunidades e serviços. **3. Não reconhecer e analisar pistas🤭:** É fundamental evitar a tendência de focar apenas em pistas individuais e perder a visão do todo. Ignorar a interação entre os fatores de risco – como a interseccionalidade entre raça, gênero e classe social – pode levar a uma análise incompleta e a intervenções inadequadas. **4. Não interpretar🤭:** Deve-se ter cuidado para não interpretar as pistas de forma enviesada ou baseada em preconceitos. Por exemplo, não se deve assumir que a interrupção do tratamento da tuberculose se deve à falta de conhecimento ou negligência da Sra. Maria, sem antes investigar as barreiras que ela enfrenta para seguir o tratamento. **5. Rever:** É importante reavaliar constantemente a análise da situação, buscando novas informações e considerando diferentes perspectivas. A Sra. Maria deve ser ativamente incluída nesse processo, garantindo que suas necessidades e prioridades sejam consideradas. **6. Refletir:** A reflexão crítica sobre o caso e o processo de raciocínio é essencial para o aprendizado e a melhoria da prática. O enfermeiro deve questionar suas próprias crenças e valores, buscando oferecer um cuidado culturalmente sensível e livre de preconceitos. A combinação de todos esses fatores coloca a dignidade da Sra. Maria e de sua família em risco. Assim o diagnóstico é **Risco de Dignidade Humana Comprometida**.
Julgo que esta resposta atende ao prompt parcialmente porque traz um erro estrutural ao mudar 2 etapas do NCSBN Clinical Judgment Measurement Model. Isto demanda mais iteração. Segue o prompt que usei:
👩🏾🎓Na sua resposta há duas etapas do raciocínio clínico: **3. Não reconhecer e analisar pistas:** e 4. Não interpretar. Explique em no máximo 200 palavras se estas são ou não etapas do NCSBN Clinical Judgment Measurement Model.
Resposta de Iaiá
👩🏿🏫As etapas "3. Não reconhecer e analisar pistas:" e "4. Não interpretar:" não fazem parte do NCSBN Clinical Judgment Measurement Model.
Como se fosse possível, Iaiá reconheceu que as etapas não são parte do referencial da NCSBN. Mas, como a decisão final é minha sobre se a resposta é válida ou não, escolho continuar a iteração com mais informações no prompt para instruir melhor Iaiá:
👩🏾🎓Explique em no máximo 200 palavras a razão ou razões de apresentar "3. Não reconhecer e analisar pistas:" e "4. Não interpretar:" como etapas do NCSBN Clinical Judgment Measurement Model na resposta a este prompt: """Abaixo tem uma pergunta referente ao processo de trabalho da(o) enfermeira(o) onde o diagnóstico correto é dado. Explique conforme o NCSBN Clinical Judgment Measurement Model como o diagnóstico foi alcançado. O raciocínio clínico deve ser em um único parágrafo com no máximo 500 palavras, devendo terminar com a frase: "Assim o diagnóstico é <Diagnóstico dado>" #Pergunta: Maria, 51 anos, preta, casada, reside com sua mãe, padrasto e três filhos (João de 6 anos, Maurício de 12 anos e Valter de 17 anos) em uma casa que desmoronou parcialmente nas últimas chuvas e, no momento, briga na justiça por aluguel social. Sra. Maria interrompeu o tratamento para tuberculose por um período ≥ 30 dias após a data prevista para seu retorno no tratamento autoadministrado. A Sra. Maria se relaciona com o marido que está em situação prisional e também possui tuberculose. Nenhum dos filhos está na escola/creche e os 3 possuem péssima condição de saúde bucal, apresentando cáries extensas. A família possui uma renda de menos de um salário mínimo sendo a Sra. Maria provedora da casa, trabalhando como passadeira em casa de família, semanalmente.) #Diagnóstico: Risco de Dignidade Humana Comprometida ([https://deenfermagem.com/risco-de-dignidade-humana-comprometida/], Compreensão insuficiente das informações de saúde, Estigmatização [racismo, sexismo, misoginia, misogynoir, etc], Experiência limitada de tomada de decisão, Exposição do corpo, Humilhação, Incongruência cultural, Intromissão do profissional de saúde, Invasão da privacidade, Perda de controle sobre função corporal, Revelação de informações confidenciais, Tratamento desumano) #Raciocínio:"""
Resposta de Iaiá
👩🏿🏫As etapas "3. Não reconhecer e analisar pistas:" e "4. Não interpretar:" foram incluídas na resposta anterior como uma forma de **destacar a importância de se evitar erros comuns** no processo de raciocínio clínico. Embora não sejam etapas formais do NCSBN Clinical Judgment Measurement Model, elas representam **armadilhas cognitivas** que podem levar a diagnósticos incorretos e intervenções inadequadas. O NCSBN Clinical Judgment Measurement Model enfatiza a importância de reconhecer e analisar pistas relevantes, interpretar seu significado e planejar intervenções eficazes. No entanto, para garantir um julgamento clínico preciso, é crucial estar **consciente dos vieses e erros** que podem ocorrer durante o processo. Ao destacar "Não reconhecer e analisar pistas" e "Não interpretar", a resposta anterior buscou alertar para a necessidade de uma **análise completa e cuidadosa dos dados**, evitando ignorar informações importantes ou interpretá-las de forma equivocada. Essas etapas não fazem parte da estrutura formal do modelo, mas são **considerações práticas** que podem aprimorar a qualidade do raciocínio clínico e, consequentemente, a segurança e a eficácia do cuidado prestado.
A resposta de Iaiá sugere uma autonomia, quando na realidade o que há é erro. Erro ao modificar o modelo da NCSBN e erro ao modificar o conceito de raciocínio clínico que é sim baseado na interpretação e esta, por sua vez, está diretamente relacionada à base de conhecimentos e crenças do ser humano diante do fenômeno que observa (Morais et al, 2028). Assim sendo, continuo com a iteração, agora com informações que remetem às respostas anteriores e reitero as informações, na forma de contexto, sobre o modelo de raciocínio clínico. Escolho também atribuir uma papel à Iaiá (enfermeira) e as informações sobre o diagnóstico de enfermagem:
👩🏾🎓Interpretar faz parte do raciocínio clínico e é de inteira responsabilidade de ser humano. Com base nesta informação, atue como enfermeira. Abaixo tem uma pergunta referente ao processo de trabalho da(o) enfermeira(o) onde o diagnóstico correto é dado. Explique conforme o NCSBN Clinical Judgment Measurement Model (Identifique dados importantes, Analise seu significado, Priorize diagnósticos potenciais, Planeje intervenções, Implemente cuidados e Avalie os resultados) como o diagnóstico foi alcançado. O raciocínio clínico deve ser em um único parágrafo com no máximo 500 palavras, devendo terminar com a frase: "Assim o diagnóstico é <Diagnóstico dado>" #Pergunta: Maria, 51 anos, preta, casada, reside com sua mãe, padrasto e três filhos (João de 6 anos, Maurício de 12 anos e Valter de 17 anos) em uma casa que desmoronou parcialmente nas últimas chuvas e, no momento, briga na justiça por aluguel social. Sra. Maria interrompeu o tratamento para tuberculose por um período ≥ 30 dias após a data prevista para seu retorno no tratamento autoadministrado. A Sra. Maria se relaciona com o marido que está em situação prisional e também possui tuberculose. Nenhum dos filhos está na escola/creche e os 3 possuem péssima condição de saúde bucal, apresentando cáries extensas. A família possui uma renda de menos de um salário mínimo sendo a Sra. Maria provedora da casa, trabalhando como passadeira em casa de família, semanalmente.) #Diagnóstico: Risco de Dignidade Humana Comprometida ([https://deenfermagem.com/risco-de-dignidade-humana-comprometida/], Compreensão insuficiente das informações de saúde, Estigmatização [racismo, sexismo, misoginia, misogynoir, etc], Experiência limitada de tomada de decisão, Exposição do corpo, Humilhação, Incongruência cultural, Intromissão do profissional de saúde, Invasão da privacidade, Perda de controle sobre função corporal, Revelação de informações confidenciais, Tratamento desumano) #Raciocínio:
Resposta de Iaiá
👩🏿🏫Para chegar ao diagnóstico de enfermagem "Risco de Dignidade Humana Comprometida" para a Sra. Maria, utilizei o NCSBN Clinical Judgment Measurement Model, que me orientou nas seguintes etapas: **1. Identificar dados importantes:** Nesta etapa, identifiquei os dados relevantes no caso da Sra. Maria, que incluem: ser uma mulher negra de 51 anos, com três filhos, residindo em uma casa com danos estruturais e em processo de busca por aluguel social; ter interrompido o tratamento para tuberculose; possuir um marido com tuberculose em situação prisional; ter filhos fora da escola/creche e com problemas de saúde bucal; e ser a única provedora da família com renda inferior a um salário mínimo. **2. Analisar o significado dos dados:** Nesta etapa, busquei interpretar o significado dos dados coletados. A interrupção do tratamento da tuberculose pode estar relacionada a dificuldades de acesso aos serviços de saúde, falta de compreensão sobre a doença, ou à necessidade de priorizar outras necessidades básicas, como alimentação e moradia. A moradia precária aumenta a vulnerabilidade da família a doenças e agrava as condições de saúde existentes, enquanto a baixa renda e a falta de acesso à educação impactam as condições de vida e o desenvolvimento das crianças. O fato de ser uma mulher negra a coloca em uma posição de maior vulnerabilidade social devido ao racismo e sexismo, dificultando o acesso a recursos e aumentando o risco de discriminação. A tuberculose, além de ser um problema de saúde, pode gerar estigma e discriminação. **3. Priorizar diagnósticos potenciais:** Com base na análise dos dados e seu significado, o diagnóstico de enfermagem "Risco de Dignidade Humana Comprometida" foi priorizado, considerando os múltiplos fatores que contribuem para a vulnerabilidade da Sra. Maria e de sua família. **4. Planejar intervenções:** Nesta etapa, planejei intervenções que abordem os fatores de risco identificados, com foco na promoção da dignidade humana, no acesso à saúde, na educação e na melhoria das condições de vida da família. É fundamental incluir ações de combate ao racismo e à discriminação. **5. Implementar cuidados:** Os cuidados devem ser implementados de forma integral e colaborativa, envolvendo a Sra. Maria e sua família na tomada de decisões e no planejamento das ações. É importante considerar as necessidades individuais e culturais da família. **6. Avaliar os resultados:** A avaliação dos resultados deve ser contínua e considerar os indicadores de melhoria nas condições de saúde, de vida e de dignidade da Sra. Maria e de sua família. Assim o diagnóstico é **Risco de Dignidade Humana Comprometida**.
Salvo melhor juízo, considero esta resposta de Iaiá plausível e bem construída. Assim sendo, avalio que o prompt, adaptado do ClinicR, que a gerou está adequado para estudos dirigidos futuros a serem utilizados no processo ensino-aprenndizagem-avaliação da disciplina. Cabe contudo notar que falta no momento testar este prompt em outros modelos de GenAi para verificar a consistência e corerência nas respostas de Iaiá. Para o momento fiz o teste com e olha o que Iaiá, utilizando o modelo GenAI Perplexity, respondeu (e como respondeu!!)
👩🏿🏫 Através do NCSBN Clinical Judgment Measurement Model, o diagnóstico de Risco de Dignidade Humana Comprometida para Maria foi alcançado através de uma análise multifacetada de sua situação. Primeiramente, a identificação de dados importantes revelou diversos fatores de risco: Maria é uma mulher preta de 51 anos, casada, enfrentando dificuldades socioeconômicas extremas, incluindo moradia precária devido a desmoronamento parcial de sua casa e litígio por aluguel social. Ela interrompeu o tratamento para tuberculose, tem um marido preso com a mesma condição, e seus três filhos não frequentam a escola e exibem graves problemas de saúde bucal. A renda familiar é inferior a um salário mínimo, com Maria sendo a principal provedora. A análise do significado desses dados revela uma complexa interação de determinantes sociais de saúde que afetam a dignidade de Maria e sua família. A priorização de diagnósticos potenciais considerou a interrupção do tratamento da tuberculose, a saúde precária dos filhos e as condições de moradia, mas o risco de dignidade humana comprometida emergiu como central devido à estigmatização, humilhação e incongruência cultural associadas à pobreza, raça e status social. O planejamento de intervenções envolveu a busca por recursos para garantir o tratamento adequado da tuberculose, o retorno das crianças à escola e o acesso a cuidados de saúde bucal. A implementação de cuidados incluiu a colaboração com assistentes sociais e outras organizações não governamentais para garantir o acesso a moradia digna, alimentação adequada e apoio financeiro. A avaliação dos resultados será contínua, buscando não apenas melhorar as condições materiais da família, mas também fortalecer o senso de dignidade e autoestima de Maria e seus filhos. Assim o diagnóstico é Risco de Dignidade Humana Comprometida. Citations: [1] https://www.nclex.com/clinical-judgment-measurement-model.page [2] https://www.scielo.br/j/reben/a/dDyzC3GnxfnDrNy4rDFRCnp/?lang=pt [3] https://www.ubisimvr.com/blog/what-is-ncsbn-clinical-judgment-measurement-model [4] https://www.scielo.br/j/reben/a/dDyzC3GnxfnDrNy4rDFRCnp/?format=pdf&lang=pt [5] https://www.turnitin.com/blog/what-is-the-clinical-judgment-measurement-model-new-item-types-for-nurses [6] https://portal.secad.artmed.com.br/artigo/raciocinio-clinico-no-acolhimento-e-classificacao-de-risco-o-papel-do-enfermeiro [7] https://evolve.elsevier.com/education/expertise/apply-clinical-judgment/ngn-transitioning-from-the-nursing-process-to-clinical-judgment/ [8] https://www.podiatria.com.br/uploads/trabalho/149.pdf [9] https://www.ncsbn.org/publications/integrating-the-ncsbn-ncmm-into-nursing-educational-frameworks --- Resposta do Perplexity: pplx.ai/share LINK Prompt/Resposta: https://www.perplexity.ai/search/interpretar-faz-parte-do-racio-A2bBR8bERnKXl1KVVTt3ew
Igualmente, é preciso testar o prompt com outros casos clínicos e diagnósticos para validar sua adequação. Mas, isto pode ser feito por você agora porque eu o farei em outro momento.
Independente das limitações, fica o aprendizado de mais uma técnica que permite ter Iaiá como recurso adicional à atividade docente.
Referências e bibliografias
Ignatavicius, D; Silvestri, L. Getting Ready for the Next-Generation NCLEX® (NGN): How to Shift from the Nursing Process to Clinical Judgment in Nursing. Elsevier Education. sd. Available at https://evolve.elsevier.com/education/expertise/apply-clinical-judgment/ngn-transitioning-from-the-nursing-process-to-clinical-judgment/
Pérez-Perdomo A, Zabalegui A. Teaching Strategies for Developing Clinical Reasoning Skills in Nursing Students: A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. Healthcare (Basel). 2023 Dec 30;12(1):90. doi: 10.3390/healthcare12010090. PMID: 38200996; PMCID: PMC10779280.
Gramopadhye, O., Nachane, S.S., Chanda, P., Ramakrishnan, G., Jadhav, K.S., Nandwani, Y., Raghu, D., & Joshi, S. (2024). Few shot chain-of-thought driven reasoning to prompt LLMs for open ended medical question answering. ArXiv, abs/2403.04890.
Hebenstreit K, Praas R, Kiesewetter LP, Samwald M. A comparison of chain-of-thought reasoning strategies across datasets and models. PeerJ Comput Sci. 2024 Apr 30;10:e1999. doi: 10.7717/peerj-cs.1999. PMID: 38855241; PMCID: PMC11157560.
Morais SCRV, Nunes JGP, Lasater K, Barros ALBL de, Carvalho EC de. Confiabilidade e validade da Lasater Clinical Judgment Rubric – Brazilian Version. Acta paul enferm [Internet]. 2018May;31(3):265–71. Available from: https://doi.org/10.1590/1982-0194201800038
Como citar:
CRUZ, ICF da Iaiá e o aprendizado do raciocínio clínico. NEPAE/UFF. Niterói, 06/02/2025Disponível https://nepae.uff.br/?p=4321