Este post dá continuidade à discussão sobre a aplicação da Inteligência Artificial Generativa (GenAI) no processo de ensino-aprendizagem-avaliação na disciplina de Diversidades, Equidade e Cuidados de Saúde (DECS).
O foco é o uso da GenAI, especificamente através da minha assistente virtual, Iaiá, no ensino do raciocínio clínico.
Segundo Sonada et al (2024) o desempenho do modelo de GenAi em tarefas de raciocínio clínico pode ser melhorado quando a técnica de prompt articula etapas intermediárias, técnica conhecida como cadeia de pensamento (CoT), a qual testamos e constatamos seu funcionamento (Cruz, 2024).
Para avaliar o potencial de Iaiá no ensino do raciocínio clínico, adaptei agora o prompt de Sonada et al. Este prompt foi utilizado para solicitar a Iaiá que explicasse como um diagnóstico foi alcançado, seguindo o modelo NCSBN. Segue o meu prompt adaptado:
👩🏾🎓Atue como enfermeira. Explique o processo do raciocínio clínico, tal como o NCSBN Clinical Judgment Measurement Model (Identifique dados importantes, Analise seu significado, Priorize diagnósticos potenciais, Planeje intervenções, Implemente cuidados e Avalie os resultados), quanto ao diagnóstico mais provável "Risco de Dignidade Humana Comprometida" e os próximos dois diagnósticos diferenciais mais prováveis, passo a passo, com base nas seguintes informações: """Maria, 51 anos, preta, casada, reside com sua mãe, padrasto e três filhos (João de 6 anos, Maurício de 12 anos e Valter de 17 anos) em uma casa que desmoronou parcialmente nas últimas chuvas e, no momento, briga na justiça por aluguel social. Sra. Maria interrompeu o tratamento para tuberculose por um período ≥ 30 dias após a data prevista para seu retorno no tratamento autoadministrado. A Sra. Maria se relaciona com o marido que está em situação prisional e também possui tuberculose. Nenhum dos filhos está na escola/creche e os 3 possuem péssima condição de saúde bucal, apresentando cáries extensas. A família possui uma renda de menos de um salário mínimo sendo a Sra. Maria provedora da casa, trabalhando como passadeira em casa de família, semanalmente""".
Resposta de Iaiá (Gemini 1.5)
👩🏿🏫## Raciocínio Clínico para o Diagnóstico de "Risco de Dignidade Humana Comprometida" e Diagnósticos Diferenciais
**Informações Relevantes:**
* Maria, 51 anos, preta, casada, reside com sua mãe, padrasto e três filhos (6, 12 e 17 anos) em uma casa parcialmente desmoronada.
* Briga judicial por aluguel social.
* Interrupção do tratamento para tuberculose por mais de 30 dias.
* Marido em situação prisional com tuberculose.
* Filhos sem acesso à escola/creche e com problemas de saúde bucal.
* Renda familiar inferior a um salário mínimo.
* Maria é a provedora da família, trabalhando como passadeira.
**Análise dos Dados e Diagnóstico de Enfermagem Mais Provável:**
**Risco de Dignidade Humana Comprometida:**
* **Definição:** Vulnerabilidade ao desrespeito dos valores, crenças e direitos do indivíduo.
* **Fatores de Risco:**
* Pobreza extrema
* Condições de moradia inadequadas
* Falta de acesso à educação e saúde
* Doença crônica
* Estigma social
**Relação com o Caso:** Maria e sua família enfrentam múltiplos fatores de risco que comprometem sua dignidade:
* **Pobreza:** Renda familiar insuficiente, casa em condições precárias e dificuldade de acesso a necessidades básicas.
* **Saúde:** Interrupção do tratamento da tuberculose, marido com tuberculose, filhos com problemas de saúde bucal e sem acesso a cuidados médicos.
* **Educação:** Filhos fora da escola, o que pode perpetuar o ciclo de pobreza e exclusão social.
* **Moradia:** Casa parcialmente desmoronada, impactando a segurança e o bem-estar da família.
* **Estigma:** Tuberculose ainda é uma doença estigmatizada, o que pode gerar preconceito e discriminação.
**Diagnósticos Diferenciais:**
1. **Risco de Infecção:**
* **Definição:** Risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos.
* **Fatores de Risco:**
* Doença crônica (tuberculose)
* Condições de moradia inadequadas
* Desnutrição
* Baixa imunidade
2. **Privação Social:**
* **Definição:** Solidão vivenciada como negativa ou indesejável, resultante de experiências e/ou fatores situacionais.
* **Fatores de Risco:**
* Isolamento social
* Mudança ambiental
* Barreiras físicas
* Ambiente social empobrecido
**Planejamento das Intervenções:**
* **Risco de Dignidade Humana Comprometida:**
* Encaminhamento para serviços sociais e programas de assistência.
* Auxílio na obtenção de aluguel social e moradia digna.
* Apoio psicológico e emocional para lidar com as dificuldades.
* Orientação sobre direitos e recursos disponíveis.
* Promoção do acesso à educação e saúde.
* Combate ao estigma e discriminação.
* **Risco de Infecção:**
* Retomada do tratamento da tuberculose.
* Avaliação e tratamento dos filhos com problemas de saúde bucal.
* Melhora das condições de higiene e saneamento básico na moradia.
* Educação em saúde sobre prevenção de doenças.
* **Privação Social:**
* Fortalecimento dos laços familiares e comunitários.
* Incentivo à participação em atividades sociais e recreativas.
* Apoio para superar o isolamento social.
**Implementação dos Cuidados:**
* Articulação com a rede de apoio social.
* Visitas domiciliares regulares para acompanhamento da família.
* Orientação e apoio para acesso aos serviços de saúde, educação e assistência social.
* Monitoramento da adesão ao tratamento da tuberculose.
* Promoção de atividades que fortaleçam a autoestima e o empoderamento da família.
**Avaliação dos Resultados:**
* Melhora nas condições de moradia e acesso a recursos básicos.
* Retomada do tratamento da tuberculose e melhora da saúde da família.
* Inclusão das crianças na escola e acesso a serviços de saúde bucal.
* Redução do isolamento social e fortalecimento dos laços familiares.
* Aumento da autoestima e empoderamento da família.
**Considerações:**
É fundamental uma abordagem integral e multidisciplinar para atender às necessidades da Sra. Maria e sua família. O trabalho conjunto entre enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, educadores e outros profissionais é crucial para garantir a dignidade, saúde e bem-estar dessa família.
Julgo que a resposta fornecida é abrangente e, neste caso, Iaiá conseguiu apontar os fatores de risco para o diagnóstico de interesse, ou seja, o risco de dignidade humana comprometida.
Sigo com o experimento de Sonada et al, adaptando agora a estratégia de dois prompts. Segue o primeiro prompt da sequência:
👩🏾🎓Atue como enfermeira especialista em raciocínio clínico. Sua tarefa é resumir o seguinte caso clínico, visando entendê-lo completamente e determinar o diagnóstico correto: """Maria, 51 anos, preta, casada, reside com sua mãe, padrasto e três filhos (João de 6 anos, Maurício de 12 anos e Valter de 17 anos) em uma casa que desmoronou parcialmente nas últimas chuvas e, no momento, briga na justiça por aluguel social. Sra. Maria interrompeu o tratamento para tuberculose por um período ≥ 30 dias após a data prevista para seu retorno no tratamento autoadministrado. A Sra. Maria se relaciona com o marido que está em situação prisional e também possui tuberculose. Nenhum dos filhos está na escola/creche e os 3 possuem péssima condição de saúde bucal, apresentando cáries extensas. A família possui uma renda de menos de um salário mínimo sendo a Sra. Maria provedora da casa, trabalhando como passadeira em casa de família, semanalmente.""" #Categorize e resuma as informações do caso clínico conforme o NCSBN Clinical Judgment Measurement Model (Identifique dados importantes, Analise seu significado, Priorize diagnósticos potenciais, Planeje intervenções, Implemente cuidados e Avalie os resultados). Faça uma lista concisa das categorias para cada etapa do modelo, garantindo que todas as informações críticas sejam capturadas. Se uma etapa do modelo não tiver informações relevantes, escreva 'Nenhuma informação fornecida'. Categorias: informações do(a) paciente (por exemplo, idade, sexo, raça), histórico da doença atual, histórico médico anterior, histórico familiar, histórico social (incluindo fatores de estilo de vida relevantes), medicamentos e alergias atuais, sintomas, achados de exame físico, sinais vitais, resultados laboratoriais (destaque anormalidades), achados de imagem e informações relevantes adicionais.”
Resposta de Iaiá
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Análise concluída
👩🏿🏫Para resumir o caso clínico e determinar o diagnóstico correto, utilizarei o NCSBN Clinical Judgment Measurement Model como guia. Vou analisar cada etapa do modelo e categorizar as informações fornecidas no caso.
```python?code_reference&code_event_index=3
# Create the `patient_data` dictionary
patient_data = {
'Informações do(a) paciente': "Maria, 51 anos, preta, casada",
'Histórico da doença atual': "Interrompeu o tratamento para tuberculose por um período ≥ 30 dias após a data prevista para seu retorno no tratamento autoadministrado.",
'Histórico médico anterior': "Tuberculose",
'Histórico familiar': "Marido com tuberculose",
'Histórico social': "Reside com sua mãe, padrasto e três filhos (6, 12 e 17 anos) em uma casa que desmoronou parcialmente nas últimas chuvas e, no momento, briga na justiça por aluguel social. Nenhum dos filhos está na escola/creche e os 3 possuem péssima condição de saúde bucal, apresentando cáries extensas. A família possui uma renda de menos de um salário mínimo sendo a Sra. Maria provedora da casa, trabalhando como passadeira em casa de família, semanalmente.",
'Medicações e alergias atuais': "Nenhuma informação fornecida",
'Sintomas': "Nenhuma informação fornecida",
'Achados de exame físico': "Nenhuma informação fornecida",
'Sinais vitais': "Nenhuma informação fornecida",
'Resultados laboratoriais': "Nenhuma informação fornecida",
'Achados de imagem': "Nenhuma informação fornecida",
'Informações relevantes adicionais': "Nenhuma informação fornecida"
}
# Print the dictionary
print(patient_data)
```
```text?code_stdout&code_event_index=3
{'Informações do(a) paciente': 'Maria, 51 anos, preta, casada', 'Histórico da doença atual': 'Interrompeu o tratamento para tuberculose por um período ≥ 30 dias após a data prevista para seu retorno no tratamento autoadministrado.', 'Histórico médico anterior': 'Tuberculose', 'Histórico familiar': 'Marido com tuberculose', 'Histórico social': 'Reside com sua mãe, padrasto e três filhos (6, 12 e 17 anos) em uma casa que desmoronou parcialmente nas últimas chuvas e, no momento, briga na justiça por aluguel social. Nenhum dos filhos está na escola/creche e os 3 possuem péssima condição de saúde bucal, apresentando cáries extensas. A família possui uma renda de menos de um salário mínimo sendo a Sra. Maria provedora da casa, trabalhando como passadeira em casa de família, semanalmente.', 'Medicações e alergias atuais': 'Nenhuma informação fornecida', 'Sintomas': 'Nenhuma informação fornecida', 'Achados de exame físico': 'Nenhuma informação fornecida', 'Sinais vitais': 'Nenhuma informação fornecida', 'Resultados laboratoriais': 'Nenhuma informação fornecida', 'Achados de imagem': 'Nenhuma informação fornecida', 'Informações relevantes adicionais': 'Nenhuma informação fornecida'}
```
## Resumo do Caso Clínico e Diagnóstico de Enfermagem
**Utilizando o NCSBN Clinical Judgment Measurement Model:**
**1. Identificar Dados Importantes:**
* **Informações do(a) paciente:** Maria, 51 anos, preta, casada.
* **Histórico da doença atual:** Interrupção do tratamento para tuberculose por mais de 30 dias.
* **Histórico médico anterior:** Tuberculose.
* **Histórico familiar:** Marido com tuberculose.
* **Histórico social:**
* Reside com mãe, padrasto e três filhos (6, 12 e 17 anos) em casa parcialmente desmoronada.
* Briga judicial por aluguel social.
* Filhos fora da escola/creche com problemas de saúde bucal.
* Renda familiar inferior a um salário mínimo.
* Maria é a provedora da família.
* **Medicações e alergias atuais:** Nenhuma informação fornecida.
* **Sintomas:** Nenhuma informação fornecida.
* **Achados de exame físico:** Nenhuma informação fornecida.
* **Sinais vitais:** Nenhuma informação fornecida.
* **Resultados laboratoriais:** Nenhuma informação fornecida.
* **Achados de imagem:** Nenhuma informação fornecida.
* **Informações relevantes adicionais:** Nenhuma informação fornecida.
**2. Analisar seu Significado:**
Os dados revelam uma situação complexa com múltiplos fatores de risco para a saúde física e mental da Sra. Maria e sua família. A interrupção do tratamento da tuberculose aumenta o risco de complicações, transmissão da doença e desenvolvimento de resistência bacteriana. As condições de moradia precárias, a falta de acesso à educação e saúde, a pobreza e o encarceramento do marido impactam a qualidade de vida e o bem-estar familiar.
**3. Priorizar Diagnósticos Potenciais:**
Com base nos dados, o diagnóstico de enfermagem mais provável é:
* **Risco de Dignidade Humana Comprometida:** A pobreza, as condições de moradia inadequadas, a falta de acesso à saúde e educação, e a doença crônica colocam a família em risco de ter seus valores, crenças e direitos desrespeitados.
Outros diagnósticos potenciais incluem:
* **Risco de Infecção:** Devido à tuberculose, condições de moradia e possível desnutrição.
* **Privação Social:** Relacionado ao isolamento social, ambiente social empobrecido e barreiras físicas.
* **Ansiedade:** Relacionada à situação financeira precária, doença e encarceramento do marido.
* **Desesperança:** Devido aos múltiplos desafios e dificuldades enfrentadas pela família.
**4. Planejar Intervenções:**
As intervenções devem ser direcionadas para:
* **Garantir a dignidade da família:** Encaminhamento para serviços sociais, auxílio na obtenção de moradia digna, apoio psicológico e emocional, orientação sobre direitos e recursos, combate ao estigma.
* **Promover a saúde:** Retomada do tratamento da tuberculose, atenção à saúde bucal das crianças, educação em saúde, acesso a serviços de saúde.
* **Fortalecer a família:** Apoio social, inclusão das crianças na escola, atividades recreativas e de fortalecimento dos laços familiares.
* **Reduzir a ansiedade:** Estratégias de enfrentamento, apoio psicológico, técnicas de relaxamento.
* **Promover a esperança:** Identificação de metas e objetivos, apoio na resolução de problemas, fortalecimento da autoestima.
**5. Implementar Cuidados:**
A implementação dos cuidados exige uma abordagem multidisciplinar com a participação de enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, educadores e outros profissionais. É fundamental realizar visitas domiciliares, orientar e acompanhar a família no acesso aos serviços de saúde, educação e assistência social, monitorar o tratamento da tuberculose e promover atividades que fortaleçam a autoestima e o empoderamento da família.
**6. Avaliar os Resultados:**
A avaliação dos resultados deve considerar a melhora nas condições de moradia, a retomada do tratamento da tuberculose, a inclusão das crianças na escola, o acesso a serviços de saúde bucal, a redução do isolamento social, o aumento da autoestima e o empoderamento da família.
**Conclusão:**
O caso da Sra. Maria e sua família exige atenção integral e multidisciplinar para garantir a dignidade, a saúde e o bem-estar de todos os seus membros. O enfermeiro especialista em raciocínio clínico desempenha um papel fundamental na coordenação do cuidado, na articulação da rede de apoio social e no empoderamento da família para que possa superar os desafios e alcançar uma vida digna e saudável.
Julgo que a introdução das categorias contribuiu para uma análise melhor por Iaiá que chegou a identificar um diagnóstico possível: “Desesperança“. Segue o prompt adapatado para a segunda etapa:
👩🏾🎓Atue como enfermeira. Explique o processo do raciocínio clínico, tal como o NCSBN Clinical Judgment Measurement Model, quanto ao diagnóstico mais provável "Risco de Dignidade Humana Comprometida" e os próximos dois diagnósticos diferenciais mais prováveis, passo a passo, com base no output anterior.
Resposta de Iaiá
👩🏿🏫## Raciocínio Clínico Detalhado para o Caso da Sra. Maria
Utilizando o NCSBN Clinical Judgment Measurement Model, vamos detalhar o raciocínio clínico para o caso da Sra. Maria, com foco no diagnóstico de "Risco de Dignidade Humana Comprometida" e seus diagnósticos diferenciais:
**1. Identificar Dados Importantes (Coleta de Dados):**
* **Informações do paciente:** Maria, 51 anos, preta, casada.
* **Histórico da doença atual:** Interrupção do tratamento para tuberculose por mais de 30 dias.
* **Histórico médico anterior:** Tuberculose.
* **Histórico familiar:** Marido com tuberculose (presidiário).
* **Histórico social:**
* Reside com mãe, padrasto e 3 filhos (6, 12 e 17 anos) em casa parcialmente desmoronada.
* Briga judicial por aluguel social.
* Filhos fora da escola/creche com cáries extensas.
* Renda familiar < 1 salário mínimo (Maria é a provedora).
**2. Analisar seu Significado (Análise dos Dados):**
* **Vulnerabilidade:** A Sra. Maria e sua família estão em situação de vulnerabilidade devido à pobreza, moradia inadequada, doença, falta de acesso à educação e saúde, e estigma social.
* **Risco de Dignidade Humana Comprometida:** A combinação desses fatores ameaça a dignidade da família, que pode ter seus direitos e necessidades básicas desrespeitados.
* **Risco de Infecção:** A tuberculose, a moradia precária e a possível desnutrição aumentam o risco de infecções.
* **Privação Social:** O isolamento social, a falta de acesso a serviços e o ambiente social empobrecido podem levar à privação social.
**3. Priorizar Diagnósticos Potenciais (Hipóteses Diagnósticas):**
* **Diagnóstico Principal:** Risco de Dignidade Humana Comprometida
* **Diagnósticos Diferenciais:**
* Risco de Infecção
* Privação Social
**4. Planejar Intervenções (Plano de Cuidados):**
* **Risco de Dignidade Humana Comprometida:**
* **Objetivo:** Preservar e promover a dignidade da família, garantindo o acesso a direitos e necessidades básicas.
* **Intervenções:**
* Encaminhamento para serviços sociais (CRAS, CREAS) para acesso a programas de assistência social, auxílio-aluguel, etc.
* Suporte para obtenção de moradia digna e segura.
* Orientação sobre direitos e recursos disponíveis (saúde, educação, assistência social).
* Apoio psicológico para fortalecer a autoestima e o enfrentamento de dificuldades.
* Ações para combater o estigma e a discriminação relacionados à pobreza e à tuberculose.
* **Risco de Infecção:**
* **Objetivo:** Reduzir o risco de infecção e promover a saúde da família.
* **Intervenções:**
* Monitoramento e apoio à adesão ao tratamento da tuberculose da Sra. Maria e do marido.
* Avaliação e tratamento odontológico para as crianças.
* Orientação sobre higiene pessoal, saneamento básico e prevenção de doenças infecciosas.
* Avaliação do estado nutricional da família e intervenções, se necessário.
* **Privação Social:**
* **Objetivo:** Reduzir o isolamento social e fortalecer os vínculos familiares e comunitários.
* **Intervenções:**
* Incentivar a participação das crianças em atividades escolares e extracurriculares.
* Promover o acesso a serviços de lazer e cultura.
* Fortalecer a rede de apoio social da família (vizinhos, amigos, familiares).
* Oferecer apoio para que a família desenvolva habilidades de comunicação e resolução de problemas.
**5. Implementar Cuidados (Implementação):**
* **Ações:**
* Visitas domiciliares regulares para acompanhamento da família e avaliação das necessidades.
* Articulação com a rede de serviços sociais, de saúde e de educação.
* Orientação e apoio para que a família utilize os recursos disponíveis.
* Monitoramento da adesão ao tratamento da tuberculose e do estado de saúde das crianças.
* Promoção de atividades educativas e de desenvolvimento de habilidades.
**6. Avaliar os Resultados (Avaliação):**
* **Indicadores:**
* Melhora nas condições de moradia e acesso a recursos básicos.
* Aumento da adesão ao tratamento da tuberculose e melhora do estado de saúde.
* Inclusão das crianças na escola e acesso a serviços de saúde bucal.
* Redução do isolamento social e fortalecimento dos vínculos familiares.
* Melhora na autoestima e no empoderamento da família.
**Observações:**
* O raciocínio clínico é um processo dinâmico e iterativo, que se adapta às mudanças na situação da família.
* É fundamental o trabalho em equipe multidisciplinar para garantir o cuidado integral e a promoção da dignidade da família.
Este plano de cuidados detalhado visa atender às necessidades complexas da Sra. Maria e sua família, com foco na promoção da dignidade humana, da saúde e do bem-estar.
Concordo com Sonada et al quando concluem que a estratégia de 2 prompts superou significativamente as abordagens zero-shot ou com somente resumo em detalhamento do processo de raciocínio clínico para o alcance do(s) diagnóstico(s).
Observei também que esta estratégia exigiu menos iterações para refinar o prompt e garantir que Iaiá compreendesse a importância de considerar fatores como raça/cor no raciocínio clínico, sendo capaz de fornecer uma resposta plausível e bem construída.
Por fim, posso concluir que a técnica de prompts “cadeia de pensamento” usada no prompt ClinicR e no modelo de Sonada et al mostraram-se eficazes para orientar Iaiá a considerar aspectos importantes no raciocínio clínico, como os determinantes sociais da saúde e o impacto de ideologias opressivas. É importante realizar testes com outros modelos de GenAI e casos clínicos para validar a consistência e coerência das respostas.
Referências e bibliografia
Sonoda, Y., Kurokawa, R., Hagiwara, A. et al. Structured clinical reasoning prompt enhances LLM’s diagnostic capabilities in diagnosis please quiz cases. Jpn J Radiol (2024). https://doi.org/10.1007/s11604-024-01712-2
CRUZ, ICF da Iaiá e o aprendizado do raciocínio clínico. NEPAE/UFF. Niterói, 06/02/2025. Disponível https://nepae.uff.br/?p=4321
Gemini: https://gemini.google.com/u/1/app/bc6ee253192d318b?utm_source=app_launcher&utm_medium=owned&utm_campaign=base_all
Como citar:
CRUZ, ICF da aiá e o aprendizado do raciocínio clínico (2). NEPAE/UFF. Niterói, 06/02/2025. Disponível em https://nepae.uff.br/?p=4339